Приложение 1. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ (для физических лиц)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

                                                     (для физических лиц)

                             Заявление N

     1) Прошу выдать разрешение (ордер) на производство работ, по адресу:

_________________________________________________________________________

                          (адрес объекта)

_________________________________________________________________________

                             (вид работ)

     2) Работы будет выполнять:

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы,

         юридический адрес, фактический адрес, Ф.И.О. руководителя)

     3) Срок исполнения работ прошу установить с ________ по ___________

     4) Ответственный за производство строительно-монтажных работ:

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы,

          юридический адрес, фактический адрес, Ф.И.О. руководителя)

                  Обязательство по восстановлению разрытия

     При выполнении работ по разрытию

_________________________________________________________________________

                            (адрес объекта)

будут  соблюдены действующие нормы  Правил   благоустройства   территорий

сельских    (городского)    поселений    муниципального    образования  -

Старожиловский    муниципальный    район.    Лицо,    ответственное    за

восстановление  разрытия,  гарантирует  качество работ при восстановлении

асфальто-бетонного  покрытия  в  течение  двух  лет  и  одного  года  при

восстановлении песчано-гравийного покрытия.

     Ответственность  за  восстановление данного разрытия в полном объеме

возложена на:

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О, адрес места регистрации, проживания, паспортные данные)

телефон (рабочий, домашний) _______________

сотовый ______________________

Лицо, ответственное за восстановление разрытия __________________________

                             Обходной лист

               для согласования производства разрытия

Наименование организации	Адрес Организации, телефон	Отметка о согласовании

(для юридических лиц)

                              Заявление N

     1) Прошу выдать разрешение на производство работ, по адресу:

_________________________________________________________________________

                          (адрес объекта)

_________________________________________________________________________

                            (вид работ)

     2) Работы будет выполнять:

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы,

        юридический адрес, фактический адрес, Ф.И.О. руководителя)

     3) Срок исполнения работ прошу установить с ________ по ___________

     4) Ответственный за производство строительно-монтажных работ:

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы,

                  юридический адрес, Ф.И.О. руководителя)

____________________________

  Ф.И.О. подпись, дата

Обязательство по восстановлению разрытия
При выполнении работ по разрытию
(адрес объекта)
будут соблюдены действующие нормы Правил благоустройства территорий сельских (городского) поселений муниципального образования - Старожиловский муниципальный район. Лицо, ответственное за восстановление разрытия, гарантирует качество работ при восстановлении асфальто-бетонного покрытия в течение двух лет и одного года при восстановлении песчано-гравийного покрытия. Ответственность за восстановление данного разрытия в полном объеме возложена на:
Наименование предприятия
Свидетельство о регистрации							ИНН
					(N, дата)
Расчетный счет
		(N банковского счёта и банковские реквизиты)
БИК								ОКПО
Юридический адрес								, тел.
Фактический адрес								, тел.
Законный представитель
(Ф.И.О, дата, адрес места регистрации, проживания паспортные данные)
Лицо, ответственное за восстановление разрытия __________________________________ Ф.И.О. подпись, дата

                         Обходной лист

            для согласования производства разрытия

Наименование организации	Адрес Организации, телефон	Отметка о согласовании

Глава администрации

муниципального образования -

Старожиловский муниципальный район

Рязанской области ________________