Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки
их технического состояния
и надлежащего технического
обслуживания на территории
муниципального образования -
Старожиловский муниципальный район
Рязанской области

                             АКТ N ___

                  осмотра здания, сооружения

(место составления) "_____" _____________ 20____ г.

     Место проведения осмотра (адрес): __________________________________

_________________________________________________________________________

        (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,

                           проводивших осмотр)

на основании распоряжения от ________________ N ________ провел(и) осмотр

здания, сооружения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                         наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                     (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

     ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием

                          должности или документа,

_________________________________________________________________________

                     подтверждающего его полномочия)

     Пользователи (арендаторы, наниматели)

_________________________________________________________________________

     Год постройки ___________________________________________

     Материал стен ___________________________________________

     Этажность _______________________________________________

     Наличие подвала _________________________________________

     Проверкой установлено:

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование осмотренных конструкций, оборудования,

       устройств, выявленных нарушений, в случае если нарушений не

           установлено, указывается "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

     С текстом акта ознакомлен(а) ____________________________ __________

                                                               (подпись)

     Копию акта получил(а) ___________________________________ __________

                                                               (подпись)

     Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

___________________________________________________________ _____________

             (должность, Ф.И.О.)                              (подпись)

___________________________________________________________ _____________

             (должность, Ф.И.О.)                              (подпись)