Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Пензенской области
22.06.2023 N 523-пП

Приложение N 1
к Порядку

                                                        Директору ГКУ ЦЗН

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество -

                                           указывается при наличии)

                                  адрес электронной почты: ______________

                                  контактный телефон: ___________________

                                Заявление

     Прошу    предоставить    мне   компенсацию    расходов   на   оплату

государственной пошлины _________________________________________________

                              (за признание иностранного образования

_________________________________________________________________________

и (или) иностранной квалификации и (или) выдачу свидетельства о признании

    документа иностранного государства об ученой степени или документа

                иностранного государства об ученом звании)

в размере _______________________________________________________ рублей.

                         (сумма цифрами и прописью)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о заявителе:

     1.1. Фамилия, имя, отчество - указывается при наличии (полностью).

     1.2. Число, месяц, год рождения ___________________________________.

     1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность, серия _______

N ____, когда и кем выдан ______________________________________________.

     1.4. Я являюсь (отметить в одном из вариантов):

/--\

|  | участником Подпрограммы 3;

\--/

/--\

|  | членом семьи участника Подпрограммы 3.

\--/

     1.5. Свидетельство участника Государственной программы, серия ______

N ___________, когда и кем выдано _______________________________________

поставлен  на  учет  в  качестве  участника  Подпрограммы 3 / члена семьи

участника Подпрограммы 3 в территориальном органе Министерства внутренних

дел Российской Федерации _______________________________________________.

                                              (дата)

     1.6. Состою на учете  по месту пребывания / зарегистрирован по месту

жительства (нужное подчеркнуть) по адресу: _____________________________.

     2. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации: ____________.

     3. Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  мною  не была  получена

компенсация  расходов  на  оплату  государственной  пошлины  за признание

иностранного образования и (или) иностранной квалификации  и (или) выдачу

свидетельства  о признании  документа  иностранного государства об ученой

степени  или  документа иностранного государства об ученом звании (нужное

подчеркнуть) ранее.

     4. Я, _____________________________________________________________,

предупрежден(а) об ответственности за достоверность  представляемых в ГКУ

ЦЗН сведений  и  документов в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

"___" _____________ 20___ г.           __________________________________

(дата поступления заявления)                 (подпись проставляется

                                       в присутствии специалиста ГКУ ЦЗН)

     Правильность заполнения заявления,  а также  соответствие  указанных

данных  сведениям,  содержащимся  в представленных  документах, и наличие

необходимых    документов   проверил,   подлинность   подписи   заявителя

подтверждаю.

_____________________________  ________________  ________________________

    Должность специалиста          (подпись)        (фамилия, инициалы)

ГКУ ЦЗН, принявшего документы

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество - при наличии)

документ, удостоверяющий личность _______________________ N ____________,

                                      (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

даю  свое  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  ГКУ ЦЗН,

расположенному по адресу _______________________________________________.

     Согласие  дается  мной  в целях  предоставления компенсации расходов

на оплату  государственной пошлины  за признание иностранного образования

и (или) иностранной квалификации и (или) выдачу свидетельства о признании

документа  иностранного  государства  об  ученой  степени  или  документа

иностранного государства об ученом звании и распространяется на следующую

информацию: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие)

     Я проинформирован(а) о том,  что под обработкой  персональных данных

понимаются  действия  (операции)  с   персональными  данными   в   рамках

выполнения  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных

данных",  конфиденциальность  персональных  данных  соблюдается  в рамках

исполнения законодательства Российской Федерации.

     Настоящее согласие предоставляется  на осуществление любых действий,

совершаемых с использованием средств автоматизации  или без использования

таких  средств  в отношении моих  персональных данных, которые необходимы

или  желаемы  для  достижения  указанных   выше  целей,   включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Данное  согласие  действует  до  момента   отзыва   моего   согласия

на обработку моих персональных данных.

     Мне  разъяснен  порядок  отзыва  моего  согласия  на  обработку моих

персональных данных.

_______________________  ________________________  ______________________

       (подпись)                   (ФИО)                   (дата)