Приложение N 2. Акт выездного обследования

Приложение N 2
к Порядку
оформления задания на проведение
администрацией Железнодорожного района
города Пензы контрольных (надзорных) мероприятий
без взаимодействия с контролируемым лицом и актов
по результатам проведения таких мероприятий
при осуществлении регионального государственного
жилищного контроля (надзора)

Форма акта

Администрация Железнодорожного района города Пензы

Акт выездного обследования

              от "___" ___________ ____ г. N ___________

            ______________________________________________

                      (место составления акта)

1. Выездное  обследование   проведено  в   соответствии  с   заданием  на

проведение контрольного  (надзорного)  мероприятия  без  взаимодействия с

контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

   (указывается ссылка на задание главы администрации Железнодорожного

       района города Пензы на проведение контрольного (надзорного)

         мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

2. Выездное обследование проведено в рамках:

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование вида государственного контроля (надзора)

3. Выездное обследование проведено:

1) ______________________________________________________________________

      (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

        инспектора (инспекторов), уполномоченного (уполномоченных)

                   на проведение выездного обследования)

4. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

  или наименование организации, индивидуальный номера налогоплательщика

      организации, адрес организации (ее филиалов, представительств,

       обособленных структурных подразделений), в отношении которого

                   проведено выездное обследование)

5. Выездное обследование проведено по адресу (местоположение):

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес (местоположение) места осуществления контролируемым

 лицом деятельности или адрес (местоположение) нахождения иных объектов

    контроля, в отношении которого проведено выездное обследование)

6. Выездное обследование проведено в срок:

     с "____" __________ ____ г.

     по "___" __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

          (указывается срок проведения выездного обследования)

7. При проведении выездного обследования совершены следующие  контрольные

(надзорные) действия:

1) ______________________________________________________________________

8. По результатам проведения выездного обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается вывод по результатам проведения выездного обследования:

        1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований;

   2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием

 обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной

    единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование,

сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования)

9. К настоящему акту прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

    (указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол

       инструментального обследования), составленные по результатам

      проведения контрольных (надзорных) действий, а также документы

         и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения

                       обязательных требований)

________________________________________        _________________________

   фамилия, имя, отчество инспектора,                   (подпись)

   проводившего выездное обследование