Приложение N 11. Объяснения

Приложение N 11
к приказу
администрации
Железнодорожного района города Пензы
от 19 июня 2023 года N 224-од

                              +------+

                              |      |

                              | Герб |

                              |      |

                              |      |

                              +------+

          Администрация Железнодорожного района города Пензы

                 Московская ул., д. 110, Пенза, 440600

   Тел. (8412) 55-11-00, факс (8412) 52-42-35, E-mail: adm_gd@mail.ru

    ОКПО 04037324, ОГРН 1025801106506, ИНН/КПП 5834003505/583401001

-------------------------------------------------------------------------

                             Объяснения

              к акту _____________________________________

              от "______" _____________ ____ г. N ________

_________________________________________________________________________

                         (место составления)

Начато     ___ ч. ___ мин. "___" ________ 20__ г.

Окончено   ___ ч. ___ мин. "___" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного

          на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

получены объяснения от:

1. Фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   контролируемого    лица

(представителя), свидетелей,  располагающих сведениями, имеющими значение

для  проведения  оценки  соблюдения  контролируемым  лицом   обязательных

требований ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Адрес места регистрации и (или) жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Телефон: _____________________________________________________________

5. Иная информация: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По существу, заданных вопросов пояснено следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________