Приложение N 14. Согласие на передачу сведений о личности

Приложение N 14
к приказу
администрации
Железнодорожного района города Пензы
от 19 июня 2023 года N 224-од

Форма

Согласие на передачу сведений о личности

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается ФИО заявителя, (его представителя, реквизиты доверенности

                      или иного документа)

паспорт серия __________ номер _________, выдан "__" ____________ _____г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес:

________________________________________________________________________,

действуя свободно, своей волей  и  в  своем  интересе,  выражаю  согласие

Администрации Железнодорожного  района  города  Пензы  440600,  г. Пенза,

ул. Московская,  110,  E-mail: adm gd@mail.ru, https://gd.penza-gorod.ru/

ИНН 5834127162, ОГРН 1215800002384

на передачу сведений о себе (о личности представляемого):  фамилия,  имя,

отчество _____________________________

             (нужное подчеркнуть)

как лица, направившего заявление (обращение) ___________________________,

                                               (указать входящий номер

                                                   и дату обращения)

в целях рассмотрения  возможности  проведения  контрольного  (надзорного)

мероприятия контролируемому лицу.

     Согласие дано на период  рассмотрения  обращения и (или)  проведения

контрольного (надзорного) мероприятия, включая оформление результатов его

проведения, либо до момента отзыва согласия путем направления письменного

обращения в администрацию района.

"___" ___________ 20___ г.

__________________________                    ___________________________

        (подпись)                                (инициалы, фамилия)