Приложение N 13. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 13
к Перечню и примерным
формам документов,
представляемых кандидатами,
уполномоченными представителями
избирательных объединений
при проведении выборов
главы муниципального образования
в Республике Хакасия

                                    В территориальную избирательную

                                    комиссию

                                    ________________________________

                                      (наименование избирательной

                                               комиссии)

                             Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие кандидату, выдвинутому    (в порядке   самовыдвижения /

избирательным объединением) / избирательному объединению ___________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество кандидата, наименование

                    избирательного объединения)

быть доверенным лицом на ___________________________________________

___________________________________________________________________.

(наименование выборов)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___"_________ _____ года,

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________,

   (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

     населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род  занятий

___________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

          должность, при их отсутствии - род занятий)

гражданство _______________________________________________________,

вид документа ______________________________________________________

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

___________________________________________________________________,

         (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

                     паспорт гражданина)

выдан _____________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                 или документ, заменяющий паспорт гражданина)

контактный телефон ________________________________________________.

Подтверждаю,  что  я не    подпадаю  под  ограничения, установленные

статьей 43 Федерального закона "Об основных  гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

_______________ (подпись)

_____________________________ (инициалы, фамилия гражданина) _____________________________ (дата)