Приложение N 2. Заявление кандидата о согласии баллотироваться с обязательством в случае его избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом главы муниципального образования

Приложение N 2
к Перечню и примерным
формам документов,
представляемых кандидатами,
уполномоченными представителями
избирательных объединений
при проведении выборов
главы муниципального образования
в Республике Хакасия

                                    В территориальную избирательную

                                    комиссию

                                    ________________________________

                                      (наименование избирательной

                                               комиссии)

                             Заявление

Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность _______________

____________________________________________________________________

              (наименование выборной должности)

от избирательного объединения ______________________________________

____________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

Обязуюсь в случае избрания меня ____________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование выборной должности)

прекратить   деятельность,    несовместимую    со   статусом   главы

муниципального образования.

Подтверждаю, что я не давал(а)   согласия   другому   избирательному

объединению на выдвижение меня кандидатом на должность _____________

______________________________________________________ и не выдвигал

      (наименование выборной должности)

свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

    Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___"_________ _____ года,

место рождения ____________________________________________________,

        (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

            заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _____________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации, район,

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

вид документа _____________________________________________________,

             (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

___________________________________________________________________,

      (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

                      паспорт гражданина)

выдан _____________________________________________________________,

      (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

           или документ, заменяющий паспорт гражданина)

ИНН _______________________________________________________________,

        (идентификационный номер налогоплательщика указывается при

                           его наличии)

СНИЛС ______________________________________________________________

гражданство _______________________________________________________,

профессиональное образование _______________________________________

____________________________________________________________________

     (при наличии профессионального образования

___________________________________________________________________,

с указанием      организации,     осуществляющей     образовательную

деятельность, года ее окончания     и   реквизитов    документа   об

образовании и квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род  занятий

___________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

        должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________

  (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной

основе и наименование представительного органа, депутатом которого

                         является кандидат)

___________________________________________________________________,

 (принадлежность к политической партии либо иному общественному

объединению, статус в этой политической партии, этом общественном

                            объединении)

____________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

 или имеется судимость, если судимость снята или погашена, - также

          сведения о дате снятия или погашения судимости)

____________________________________________________________________

 (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, либо

        кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

Даю     согласие   территориальной     избирательной   комиссии   на

автоматизированную, а также  без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных,   а именно  совершение действий,

предусмотренных  пунктом 3 статьи 3 Федерального  закона от  27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________ (подпись собственноручно)	____________________________ (фамилия, имя, отчество указывается кандидатом собственноручно)
	____________________________ (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания:

1. Заявление  оформляется в  рукописном   или  машинописном  виде на

бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и

дата    ее     внесения    ставятся     собственноручно.

2.   Принадлежность  кандидата    к политической партии   либо иному

общественному объединению и статус    в данной  политической партии,

общественном  объединении указываются  по желанию  кандидата   и при

условии   указания  этих      сведений    в  заявлении    о согласии

баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные

сведения.  В  этом случае   в избирательных  документах используется

полное наименование политической  партии, общественного объединен