Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Перечню и примерным
формам документов,
представляемых кандидатами,
уполномоченными представителями
избирательных объединений
при проведении выборов
главы муниципального образования
в Республике Хакасия
В территориальную избирательную
комиссию
________________________________
(наименование избирательной
комиссии)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом на должность _______________
____________________________________________________________________
(наименование выборной должности)
от избирательного объединения ______________________________________
____________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
Обязуюсь в случае избрания меня ____________________________________
____________________________________________________________________
(наименование выборной должности)
прекратить деятельность, несовместимую со статусом главы
муниципального образования.
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом на должность _____________
______________________________________________________ и не выдвигал
(наименование выборной должности)
свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения "___"_________ _____ года,
место рождения ____________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту или документу,
заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства _____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
вид документа _____________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
___________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина)
выдан _____________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
ИНН _______________________________________________________________,
(идентификационный номер налогоплательщика указывается при
его наличии)
СНИЛС ______________________________________________________________
гражданство _______________________________________________________,
профессиональное образование _______________________________________
____________________________________________________________________
(при наличии профессионального образования
___________________________________________________________________,
с указанием организации, осуществляющей образовательную
деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об
образовании и квалификации)
основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий
___________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая
должность, при их отсутствии - род занятий)
____________________________________________________________________
(сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной
основе и наименование представительного органа, депутатом которого
является кандидат)
___________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо иному общественному
объединению, статус в этой политической партии, этом общественном
объединении)
____________________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась
или имеется судимость, если судимость снята или погашена, - также
сведения о дате снятия или погашения судимости)
____________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, либо
кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)
Даю согласие территориальной избирательной комиссии на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
___________________________ (подпись собственноручно) |
____________________________ (фамилия, имя, отчество указывается кандидатом собственноручно) |
|
____________________________ (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно) |
Примечания:
1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на
бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и
дата ее внесения ставятся собственноручно.
2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному
общественному объединению и статус в данной политической партии,
общественном объединении указываются по желанию кандидата и при
условии указания этих сведений в заявлении о согласии
баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные
сведения. В этом случае в избирательных документах используется
полное наименование политической партии, общественного объединен
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.