Приложение N 4. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 4
к Перечню и примерным
формам документов,
представляемых кандидатами,
уполномоченными представителями
избирательных объединений
при проведении выборов
главы муниципального образования
в Республике Хакасия

                                    В территориальную избирательную

                                    комиссию

                                    ________________________________

                                      (наименование избирательной

                                               комиссии)

                             Заявление

        кандидата о назначении уполномоченного представителя

                      по финансовым вопросам

Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

кандидат на должность _____________________________________________,

                              (наименование выборной должности)

выдвинутый _________________________________________________________

            (наименование избирательного объединения или в порядке

                              самовыдвижения)

прошу       зарегистрировать     назначенного   мною уполномоченного

представителя по финансовым вопросам: ______________________________

___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: "___" ___________ ______ года

вид документа_______________________________________________________

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

____________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

 (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы, занимаемая

    должность, при отсутствии основного места работы или службы -

                                род занятий)

адрес места жительства - ___________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

номер телефона - ___________________________________________________

     (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

объем полномочий ___________________________________________________

                (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                             удостоверенной нотариально)

		(подпись)		(инициалы, фамилия)
				(дата)