Приложение N 1. Список уполномоченных представителей избирательного объединения

Приложение N 1
к примерному решению съезда
(конференции, собрания) или
уполномоченного органа
избирательного объединения

                             СПИСОК

    уполномоченных представителей избирательного объединения

____________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа, серия, номер, дата выдачи	Место работы, должность (род занятий)	Адрес места жительства	Контактный телефон	Вид и объем полномочий
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

Дата

Руководитель уполномоченного органа

избирательного объединения ________________________________ ______________________

                                    (подпись)                 (инициалы, фамилия)