Приложение N 2. Заявление о согласии каждого уполномоченного представителя избирательного объединения о согласии осуществлять указанную деятельность

Приложение N 2
к примерному решению съезда
(конференции, собрания) или
уполномоченного органа
избирательного объединения

                            В территориальную избирательную комиссию

                            ________________________________________

                                 (наименование территориальной

                                     избирательной комиссии)

                              Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным    представителем    избирательного

объединения ________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения)

по вопросам_________________________________________________________

                               (вид полномочий)

при проведении выборов депутатов ___________________________________

                              (наименование представительного органа

                                    муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___"_________ _____ года,

вид документа ______________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

___________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                        Российской Федерации)

выдан _____________________________________________________________,

      (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

   или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _____________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                            города, иного населенного пункта,

___________________________________________________________________,

    улица, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартира)

номер телефона ____________________________________________________.

               (указывается с телефонным кодом населенного пункта)

Даю согласие _______________________________________________________

             (наименование территориальной избирательной комиссии)

                                           _________________________

                                                   (подпись)

                                           _________________________

                                                    (дата)