Приложение N 21. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 21
к Перечню и примерным
формам документов, представляемых
в избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов представительных органов
муниципальных образований
в Республике Хакасия

                              В ____________________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

                             Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие кандидату (избирательному объединению) ________________

____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество кандидата, наименование

                    избирательного объединения)

быть доверенным лицом на выборах депутатов _________________________

___________________________________________________________________.

(наименование представительного органа муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___"_________ _____ года,

адрес места жительства ____________________________________________,

                      (наименование субъекта Российской Федерации,

                           район, город, иной населенный пункт,

                            улица, номер дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

___________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

        должность, при их отсутствии - род занятий)

гражданство _______________________________________________________,

вид документа ______________________________________________________

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

___________________________________________________________________,

           (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

                       паспорт гражданина)

выдан _____________________________________________________________,

     (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                 или документ, заменяющий паспорт гражданина)

контактный телефон ____________________________________________.

Подтверждаю,  что  я не    подпадаю  под  ограничения, установленные

статьей 43 Федерального закона "Об основных  гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

_______________ (подпись)

_____________________________ (инициалы, фамилия гражданина) _____________________________ (дата)