Приложение N 13. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем кандидата по финансовым вопросам

Приложение N 13
к Перечню и примерным
формам документов, представляемых
в избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов представительных органов
муниципальных образований
в Республике Хакасия

                            В окружную избирательную комиссию

                            ___мандатного избирательного округа N __

                             Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем кандидата в депутаты

___________________________________________________________________,

 (наименование представительного органа муниципального образования)

выдвинутого по ___ мандатному избирательному округу N ___.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: "___" ___________ ______ года

вид документа_______________________________________________________

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                             Российской Федерации)

____________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                            Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

 (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                            Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

     (наименование основного места работы или службы, занимаемая

     должность, при отсутствии основного места работы или службы

                             - род занятий)

адрес места жительства - ___________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                    района, города, иного населенного пункта, улицы,

____________________________________________________________________

        номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ___________________________________________________

                 (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                    или региона)

		(подпись)		(инициалы, фамилия)
				(дата)