Приложение N 11. Заявление о согласии баллотироваться в составе списка кандидатов по единому избирательному округу

Приложение N 11
к Перечню и примерным
формам документов, представляемых
в избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов представительных органов
муниципальных образований
в Республике Хакасия

                                     В территориальную избирательную

                                     комиссию

                                     _______________________________

                                     (наименование территориальной

                                        избирательной комиссии)

                             Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие избирательному объединению ____________________________

____________________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты ______________________________

____________________________________________________________________

  (наименование представительного органа муниципального образования)

по единому избирательному округу.

Обязуюсь в случае избрания меня депутатом __________________________

____________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

прекратить  деятельность,   несовместимую   со   статусом   депутата

представительного органа муниципального образования.

Подтверждаю, что я не   давал(а) согласия   другому   избирательному

объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты _______________

____________________________________________________________________

 (наименование представительного органа муниципального образования)

в составе списка кандидатов по единому избирательному округу, по

какому-либо одномандатному (многомандатному) избирательному округу и

не выдвигал(а) свою кандидатуру на выборах депутатов _______________

__________________________________________ в порядке самовыдвижения.

(наименование представительного органа

      муниципального образования)

Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___"_________ _____ года,

место рождения _____________________________________________________

       (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

           заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _____________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации,

                                       район, город,

____________________________________________________________________

   иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа ______________________________________________________

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

___________________________________________________________________,

          (серия, номер паспорта или документа, заменяющего

                         паспорт гражданина)

выдан _____________________________________________________________,

  (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

             документ, заменяющий паспорт гражданина)

ИНН _______________________________________________________________,

        (идентификационный номер налогоплательщика указывается при

                             его наличии)

СНИЛС _____________________________________________________________,

гражданство _______________________________________________________,

профессиональное образование _______________________________________

                                (при наличии профессионального

                                        образования

___________________________________________________________________,

     с указанием организации, осуществляющей образовательную

    деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об

                   образовании и о квалификации)

___________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

___________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

          должность, при их отсутствии - род занятий)

___________________________________________________________________,

   (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной

основе и наименование представительного органа, депутатом которого

                      является кандидат)

___________________________________________________________________,

 (принадлежность к политической партии либо иному общественному

объединению, статус в этой политической партии, этом общественном

                          объединении)

____________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

 или имеется судимость, если судимость снята или погашена, - также

         сведения о дате снятия или погашения судимости)

____________________________________________________________________

  (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, либо

       кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

Даю     согласие   территориальной     избирательной   комиссии   на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,

обработку моих персональных данных,   а именно  совершение действий,

предусмотренных  пунктом 3 статьи 3  Федерального  закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________ (подпись собственноручно)	___________________________ (фамилия, имя, отчество указывается кандидатом собственноручно)
	___________________________ (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания:

1.  Заявление оформляется в   рукописном или  машинописном   виде на

бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и

дата       ее      внесения    ставятся   собственноручно.

2.  Принадлежность  кандидата  к    политической  партии  либо иному

общественному  объединению и  статус в данной   политической партии,

общественном  объединении  указываются   по  желанию кандидата и при

условии   указания  этих  же   сведений   в  заявлении    о согласии

баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные

сведения. В этом случае    в  избирательных  документах используется

полное  наименование политической партии, общественного объединения,

если    оно   состоит   не более чем   из  семи слов.

3.   В  строке  "вид   документа"  указывается паспорт или   один из

документов, заменяющих паспорт гражданина    Российской Федерации  в

соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня

2002 года  N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на    участие  в    референдуме    граждан   Российской  Федерации".

4. В сведениях об образовании указывается  уровень профессионального

образования:   среднее     профессиональное    образование,   высшее

образование   -   бакалавриат,   специалитет,   магистратура.

При указании реквизитов документа   об образовании и  о квалификации

указывается наименование документа,  его серия, номер и дата выдачи.

В  заявлении указываются сведения только о наличии профессионального

образования.  В случае  отсутствия  профессионального образования  в

заявлении о согласии баллотироваться указывается: "профессионального

образования    не   имею".

5.  Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях с  указанием номера  (номеров)  и части  (частей), пункта

(пунктов),  а также  наименования   (наименований)   статьи (статей)

Уголовного   кодекса  Российской   Федерации,  на основании  которой

(которых) был осужден кандидат,  статьи (статей) уголовного кодекса,

принятого  в соответствии  с  Основами   уголовного законодательства

Союза ССР и  союзных  республик, статьи (статей) закона иностранного

государства,  если  кандидат был осужден в соответствии с указанными

законодательными  актами за    деяния,   признаваемые  преступлением

действующим Уголовным  кодексом   Российской Федерации  (подпункт 58

статьи  2  Федерального закона от    12  июня 2002 года  N 67-ФЗ "Об

основных   гарантиях  избирательных  прав    и  права на   участие в

референдуме граждан Российской Федерации"  (в редакции  Федерального

закона   от  9  марта   2016 года N 66-ФЗ  "О внесении   изменений в

отдельные законодательные акты Российской    Федерации  о  выборах и

референдумах  и иные  законодательные акты   Российской Федерации").

Если  судимость снята  или  погашена, сведения о судимости, а также,

соответственно, слово ", снята" и дата снятия или слово ", погашена"

и дата  погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если

судимость не снята и не   погашена, сведения о судимости указываются

после    слов  "имеется   судимость -".

6.    Если кандидат   является    иностранным  агентом,  указывается

"иностранный   агент";  если  является кандидатом,  аффилированным с

иностранным  агентом,  указывается    "кандидат,   аффилированный  с

иностранным   агентом".

Если    кандидат  не   является   иностранным   агентом, кандидатом,

аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.