Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6
к Перечню и примерным
формам документов, представляемых
в избирательные комиссии
при проведении выборов
депутатов представительных органов
муниципальных образований
в Республике Хакасия
В окружную избирательную комиссию
___мандатного избирательного
округа N__ по выборам депутатов
_________________________________
(наименование представительного
органа муниципального образования)
Заявление
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты _________________
____________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по ___ мандатному избирательному округу N ___ в порядке
самовыдвижения.
Обязуюсь в случае избрания меня депутатом___________________________
(наименование представительного органа
муниципального образования)
прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата
представительного органа муниципального образования.
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какому-либо избирательному
объединению на включение меня в состав списка кандидатов по единому
избирательному округу, на выдвижение меня кандидатом по
одномандатному (многомандатному) избирательному округу и не
выдвигал(а) свою кандидатуру по иному избирательному округу в
порядке самовыдвижения на выборах депутатов
___________________________________________________________________.
(наименование представительного органа муниципального образования)
Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения "___"_________ _____ года,
место рождения _____________________________________________________
(указывается место рождения согласно паспорту или документу,
заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства _____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)
вид документа ______________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
___________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина)
выдан _____________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
ИНН _______________________________________________________________,
(идентификационный номер налогоплательщика указывается
при его наличии)
СНИЛС ______________________________________________________________
гражданство _______________________________________________________,
профессиональное образование _______________________________________
___________________________________________________________________,
(при наличии профессионального образования с указанием организации,
осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и
реквизитов документа об образовании и о квалификации)
основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий
___________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая
должность, при их отсутствии - род занятий)
____________________________________________________________________
(сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной
основе и наименование представительного органа, депутатом которого
является кандидат)
___________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо иному общественному
объединению, статус в этой политической партии, этом общественном
объединении)
____________________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась
или имеется судимость, если судимость снята или погашена, - также
сведения о дате снятия или погашения судимости)
____________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, либо
кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)
Даю согласие окружной избирательной комиссии на автоматизированную,
а также без использования средств автоматизации обработку моих
персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных".
___________________________ (подпись собственноручно) |
___________________________ (фамилия, имя, отчество указывается кандидатом собственноручно) |
|
___________________________ (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно) |
Примечания:
1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на
бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и
дата ее внесения ставятся собственноручно.
2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному
общественному объединению и статус в данной политической партии,
общественном объединении указываются по желанию кандидата и при
условии указания этих же сведений в заявлении о согласии
баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные
сведения. В этом случае в избирательных документах используется
полное наименование политической партии, общественного объединения,
если оно состоит не более чем из семи слов.
3. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из
документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в
соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня
2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права
на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
4. В сведениях об образовании указывается уровень профессионального
образования: среднее профессиональное образование, высшее
образование - бакалавриат, специалитет, магистратура.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации
указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.
В заявлении указываются сведения только о наличии профессионального
образования. В случае отсутствия профессионального образования в
заявлении о согласии баллотироваться указывается: "профессионального
образования не имею".
5. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся
судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта
(пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей)
Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой
(которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса,
принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства
Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного
государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными
законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением
действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58
статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в
референдуме граждан Российской Федерации".
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также,
соответственно, слово ", снята" и дата снятия или слово ", погашена"
и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если
судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются
после слов "имеется судимость-".
6. Если кандидат является иностранным агентом, указывается
"иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с
иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с
иностранным агентом".
Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом,
аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении о
согласии баллотироваться не указываются.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.