Приложение N 22. Подписной лист

Приложение N 22
к постановлению
Избирательной комиссии
Республики Хакасия
от 9 июня 2023 года N 41/303-8

                                                             Образец

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

         Выборы депутатов Верховного Совета Республики Хакасия

____________________________________________________________________

           (наименование законодательного органа субъекта

                     Российской Федерации) *(1)

                 "___" _____________________ года

                        (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

       указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу N 22

                      (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ___________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________________________________________________,

                               (дата рождения)

работающего _______________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность или род занятий;

                если кандидат является депутатом и осуществляет

          свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

                  с указанием наименования соответствующего

                          представительного органа)

проживающего ______________________________________________________.

              (наименование субъекта Российской Федерации, района,

               города, иного населенного пункта, где находится

                                  место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства *(2),

      серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

 выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                        и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

---------------------------------------

*(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

*(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.