Приложение. Информация о размере пенсии, пособия, иной выплаты, принадлежащих кандидату (иному лицу)

Приложение
к представлению в Отделения Фонда
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации по Республике Хакасия
(иную организацию, где кандидат получает пенсию)

Информация о размере пенсии, пособия, иной выплаты, принадлежащих кандидату (иному лицу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	ИНН, СНИЛС	Полное наименование источника выплаты	Сумма пенсии, пособия, иной выплаты 1	Результат проверки
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
...

Примечание:

Столбцы с 1 по 7 заполняются Избирательной комиссией Республики Хакасия.

Столбец 8 заполняется проверяющей организацией: если недостоверные сведения не выявлены, указывается "Достоверно", если недостоверные сведения выявлены указываются сведения, которыми располагает организация.

Данные проверены __________________________________________ ____________ __________________________

                  (наименование должности уполномоченного    (подпись)      (инициалы, фамилия)

                       лица, проводившего проверку)

-------------------------------------------

¹ Указываются пенсии, пособия, иные выплаты за год, предшествующий году назначения выборов.