Приложение. Информация о размере пенсии, пособия, иной выплаты, принадлежащих кандидату

Приложение
к представлению в Отделение Фонда
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации
по Республике Хакасия
(иную организацию, где
кандидат получает пенсию)

Информация о размере пенсии, пособия, иной выплаты, принадлежащих кандидату

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	ИНН, СНИЛС	Полное наименование источника выплаты	Сумма пенсии, пособия, иной выплаты *(1)	Результат проверки
1	2	3	4	5	6	7	8

Примечание: Столбцы с 1 по 7 заполняются соответствующей избирательной комиссией. Столбец 8 заполняется проверяющей организацией: если недостоверные сведения не выявлены, указывается "Достоверно", если недостоверные сведения выявлены, - указываются сведения, которыми располагает организация.

Данные проверены

_______________________ __________________ _________________________

(наименование должности      (подпись)         (инициалы, фамилия)

уполномоченного лица,

проводившего проверку)

*(1) Указываются пенсии, пособия, иные выплаты за год, предшествующий году назначения выборов.