Приложение N 14. Заявление граждан о согласии быть доверенным лицом кандидата

Приложение N 14
к Перечню и формам документов,
представляемых в
Избирательную комиссию
Республики Хакасия
при проведении выборов Главы
Республики Хакасия - Председателя
Правительства Республики Хакасия

                                          (рекомендуемая форма)

                                    В Избирательную комиссию

                                    Республики Хакасия

                               Заявление

В соответствии  с частью 1  статьи  33 Закона Республики Хакасия  "О

выборах  Главы Республики  Хакасия   -  Председателя   Правительства

Республики Хакасия" я, _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата  на   должность   Главы

Республики Хакасия -  Председателя  Правительства Республики Хакасия

___________________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________ _______________ ___________ года,

                  (число)      (месяц)        (год)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

  (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ___________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

         населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа - ___________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                       Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________.

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  гражданина

                       Российской Федерации)

Копия приказа  (иного документа)  об освобождении меня от исполнения

служебных обязанностей (в том числе  на  период  отпуска)  на период

осуществления полномочий доверенного лица прилагается *(17).

___________________ ______________________________ _________________

      (подпись          (инициалы, фамилия              (дата

 собственноручно)          собственноручно)        собственноручно)