Приложение N 10. Заявление каждого из представленных лиц о согласии этого лица на представление его в качестве кандидатуры для наделения полномочиями сенатора Российской Федерации

Приложение N 10
к Перечню и формам документов,
представляемых в
Избирательную комиссию
Республики Хакасия
при проведении выборов Главы
Республики Хакасия - Председателя
Правительства Республики Хакасия

                                          (рекомендуемая форма)

                                    В Избирательную комиссию

                                    Республики Хакасия

                               Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие кандидату на  должность   Главы    Республики Хакасия -

Председателя Правительства Республики Хакасия ______________________

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

на  представление  меня  в    качестве  кандидатуры    для наделения

полномочиями         сенатора             Российской      Федерации.

В случае наделения  меня полномочиями сенатора  Российской Федерации

обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом сенатора

Российской                                                Федерации.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ___________________________________________________,

место рождения - __________________________________________________,

адрес места жительства - ___________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                        район, город, иной населенный пункт, улица,

                                   дом, корпус, квартира)

вид документа - ___________________________________________________,

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

____________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                          Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

   или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

гражданство - ____________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая  должность   (в  случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

____________________________________________________________________

(сведения,  подтверждающие, что данное лицо отвечает предусмотренным

частью 1 статьи 3 Федерального  закона   от  22 декабря  2020 года N

439-ФЗ    "О  порядке   формирования Совета   Федерации Федерального

Собрания Российской Федерации"  требованиям  о постоянном проживании

на территории Республики Хакасия  либо  требованиям,  содержащимся в

части 3 указанной статьи *(14))

  Уведомляю об отсутствии ограничений, препятствующих наделению меня

полномочиями     сенатора   Российской  Федерации.

  Даю  согласие  Избирательной  комиссии    Республики   Хакасия  на

автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации

обработку моих  персональных данных,   а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________ __________________________________________

(подпись собственноручно)     (фамилия, имя, отчество указываются

                                         собственноручно)

                                  __________________________________

                                  (дата внесения подписи указывается

                                            собственноручно)

Примечания: 1.  Заявление может  быть оформлено в машинописном виде,

за   исключением  позиций,   в    отношении   которых  предусмотрено

собственноручное    указание.

   2. К  заявлению прилагаются   копии   документов,  подтверждающих

указанные                                                  сведения.

   3. Заявление отзыву не подлежит.