Приложение N 2. Заявление кандидата о его согласии баллотироваться на должность Главы Республики Хакасия - Председателя Правительства Республики Хакасия

Приложение N 2
к Перечню и формам документов,
представляемых в
Избирательную комиссию
Республики Хакасия
при проведении выборов Главы
Республики Хакасия - Председателя
Правительства Республики Хакасия

                                          (рекомендуемая форма)

                                    В Избирательную комиссию

                                    Республики Хакасия

                               Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие    баллотироваться   кандидатом   на  должность Главы

Республики Хакасия - Председателя Правительства  Республики  Хакасия

от _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

на выборах  Главы Республики    Хакасия - Председателя Правительства

Республики   Хакасия.

     Обязуюсь  в случае избрания  меня Главой  Республики  Хакасия -

Председателем    Правительства    Республики    Хакасия   прекратить

деятельность, несовместимую со  статусом Главы Республики  Хакасия -

Председателя     Правительства   Республики     Хакасия.

   Подтверждаю, что я  не давал(а) согласия   другому избирательному

объединению   на  выдвижение меня    кандидатом  на  должность Главы

Республики Хакасия - Председателя Правительства  Республики Хакасия.

   Ограничений, предусмотренных Законом Республики Хакасия"О выборах

Главы   Республики  Хакасия  - Председателя Правительства Республики

Хакасия", препятствующих мне баллотироваться,   в том  числе наличия

гражданства  (подданства) иностранного  государства   либо   вида на

жительство или иного  документа, подтверждающего право на постоянное

проживание    гражданина   Российской    Федерации   на   территории

иностранного  государства,  не  имеется.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ _____________ _________ года,

                число     месяц         год

место рождения - __________________________________________________,

адрес места жительства - ___________________________________________

         наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

___________________________________________________________________,

иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, строения и т.

п., квартиры вид документа - _______________________________________

___________________________________________________________________,

       (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                     Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                           серия, номер паспорта или

___________________________________________________________________,

   документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации

выдан - ___________________________________________________________,

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации

ИНН - ______________________________________________________________

           идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

СНИЛС - ____________________________________________________________

                 страховой номер индивидуального лицевого счета

гражданство - ______________________________________________________

профессиональное образование - _____________________________________

                            сведения о профессиональном образовании

                                     (при наличии) с указанием

___________________________________________________________________;

организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

 окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации

основное место работы или службы, занимаемая должность/ род занятий-

__________________________________________________________________;

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

   отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

___________________________________________________________________;

   (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

основе и наименование соответствующего представительного органа,

              депутатом которого является кандидат)

___________________________________________________________________;

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

 или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также

        сведения о дате снятия или погашения судимости)

___________________________________________________________________;

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

  иному общественному объединению, статус в данной политической

         партии, данном общественном объединении)

___________________________________________________________________.

  (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо

        кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

Номер телефона _____________________

Даю   согласие Избирательной    комиссии    Республики   Хакасия  на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,

обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________       ____________________________________

 (подпись собственноручно)        (фамилия, имя отчество указываются

                                       кандидатом собственноручно)

                                ____________________________________

                                 (дата внесения подписи указывается

                                      кандидатом собственноручно

Примечания:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи