Приложение N 5. Заявление уполномоченного представителя по финансовым вопросам о согласии быть уполномоченным представителем кандидата

Приложение N 5
к Перечню и формам документов,
представляемых в
Избирательную комиссию
Республики Хакасия
при проведении выборов Главы
Республики Хакасия - Председателя
Правительства Республики Хакасия

                                          (рекомендуемая форма)

                                    В Избирательную комиссию

                                    Республики Хакасия

                               Заявление

Я, ________________________________________________________________,

        фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя

даю согласие быть уполномоченным   представителем    по   финансовым

вопросам кандидата   на    должность    Главы   Республики Хакасия -

Председателя Правительства Республики Хакасия ______________________

____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ _____________ _________ года,

               (число)    (месяц)    ( год)

адрес места жительства - __________________________________________,

                (наименование субъекта Российской Федерации, района,

               города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                         корпуса, строения и т. п., квартиры)

вид документа - ___________________________________________________,

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                серия, номер паспорта или документа,

___________________________________________________________________,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации, дата выдачи,

наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации

гражданство - ______________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

 основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

  отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Номер телефона _____________________

	_______ _____________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
	_____________________________ (дата)