Приложение N 31. Заявление гражданина (на избирательное объединение) на назначение его членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 31
к Перечню и формам документов, представляемых
избирательными объединениями и кандидатами
в избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов Верховного Совета
Республики Хакасия восьмого созыва

                                     В Избирательную комиссию

                                        Республики Хакасия,

                                            от гражданина

                                   _________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество кандидата

                                          в родительном падеже)

Заявление

    Даю согласие избирательному объединению ________________________

                           (наименование избирательного объединения)

на назначение меня членом Избирательной комиссии Республики  Хакасия

с правом совещательного голоса  на  выборах   депутатов   Верховного

Совета Республики Хакасия восьмого созыва.

    О себе сообщаю следующие сведения:

________________________________ родился(ась) ______________________

     фамилия, имя, отчество                     (день, месяц, год)

адрес места жительства _____________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                        город, район, иной населенный пункт, улица,

                                 дом, корпус, квартира);

паспорт (или документ, заменяющий паспорт гражданина) ______________

                                                       серия, номер

___________________________________________________________________;

   (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего документ)

гражданство ___________________________;

образование _______________________________________________________;

основное место работы или  службы,  занимаемая  должность  (или  род

занятий) __________________________________________________________;

контактный телефон ___________________________.

    Подтверждаю,  что   в   соответствии  со статьей 29 Федерального

закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на  участие

в референдуме граждан Российской  Федерации"  не  имею  ограничений,

несовместимых со статусом  члена  избирательной  комиссии  с  правом

совещательного голоса.

_________ ____________________           _______________

(подпись, расшифровка подписи)                (дата)