Приложение N 8. Заявление о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу

Приложение N 8
к Перечню и формам документов, представляемых
избирательными объединениями и кандидатами
в избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов Верховного Совета
Республики Хакасия восьмого созыва

                              В окружную избирательную комиссию

                         одномандатного избирательного округа N ___

Заявление

    Я, ____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Верховного Совета

Республики Хакасия восьмого созыва по одномандатному  избирательному

округу N ___ в порядке самовыдвижения.

    Обязуюсь в случае  избрания  меня  депутатом  Верховного  Совета

Республики   Хакасия   восьмого  созыва   прекратить   деятельность,

несовместимую со  статусом  депутата  Верховного  Совета  Республики

Хакасия.

    Подтверждаю,   что   я   не   давал(а)   согласия    какому-либо

избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на  выборах

депутатов Верховного Совета Республики Хакасия восьмого созыва и  не

выдвигал(а) свою кандидатуру в  порядке  самовыдвижения   по   иному

одномандатному избирательному округу.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ _____ ______ года, место рождения - __________

                число месяц   год

___________________________________________________________________,

       указывается место рождения согласно паспорту или документу,

        заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации

адрес места жительства - ___________________________________________

         наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

___________________________________________________________________,

        иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры

вид документа - ___________________________________________________,

                паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                           серия, номер паспорта или

___________________________________________________________________,

   документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации

выдан - ___________________________________________________________,

        дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

   или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации

ИНН - ______________________________________________________________

         идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

СНИЛС - ____________________________________________________________

              страховой номер индивидуального лицевого счета

гражданство (подданство) - _________________________________________

профессиональное образование - _____________________________________

                            наименование организации, осуществляющей

____________________________________________________________________

      образовательную деятельность, год ее окончания и реквизиты

                    документа об образовании

____________________________________________________________________

     и квалификация (указываются при наличии профессионального

                              образования)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________;

     основное место работы или службы, занимаемая должность (в

  случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

____________________________________________________________________

     при наличии - сведения об исполнении обязанностей депутата на

               непостоянной основе и наименование

___________________________________________________________________;

     соответствующего представительного органа, депутатом которого

                         является кандидат

____________________________________________________________________

    при наличии - сведения о судимости кандидата в случае, если у

          кандидата имелась или имеется судимость;

___________________________________________________________________;

     если судимость снята или погашена, - также сведения о дате

                  снятия или погашения судимости

____________________________________________________________________

         по желанию - принадлежность к политической партии,

           зарегистрированной в установленном федеральным

____________________________________________________________________

   законом порядке, либо не более чем к одному иному общественному

                  объединению, зарегистрированному

___________________________________________________________________;

     не позднее чем за один год до дня голосования в установленном

      законом порядке, и статус в данной политической партии либо

                        ином общественном объединении

___________________________________________________________________.

      сведения о том, что кандидат является иностранным агентом

        или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом

    Даю согласие окружной  избирательной   комиссии   одномандатного

избирательного округа N _____ на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,   а    именно    совершение     действий,    предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона  от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________   _______________________________________

         (подпись                 (фамилия, имя, отчество

      собственноручно)       указываются кандидатом собственноручно)

            ________________________________________

                      (дата внесения подписи

            указывается кандидатом собственноручно)

Примечание:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и дата ее внесения ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения. В этом случае в избирательных документах используется полное наименование политической партии, общественного объединения, если оно состоит не более чем из семи слов.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4.