Приложение N 7. Заявление уполномоченного представителя избирательного объединения о согласии осуществлять указанную деятельность

Приложение N 7
к Перечню и формам документов, представляемых
избирательными объединениями и кандидатами
в избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов Верховного Совета
Республики Хакасия восьмого созыва

                                       В Избирательную комиссию

                                           Республики Хакасия

Заявление

    Я, _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _________________________________________________ 1

              (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения _________________________________________

                           (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов  депутатов   Верховного   Совета   Республики

Хакасия восьмого созыва.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ ___________ _________ года,

               (число)  (месяц)     (год)

вид документа - ___________________________________________________,

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                          (серия, номер паспорта или

___________________________________________________________________,

  документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

   или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

  (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

    отсутствия основного места работы или службы - род занятий))

адрес места жительства _____________________________________________

         (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

      иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

номер телефона _____________________________________________________

_____________________                    ___________________

     (подпись)                                 (дата)

-----------------------------

¹ Для уполномоченного представителя избирательного объединения - "уполномоченным представителем"; для уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам - "уполномоченным представителем по финансовым вопросам".