Приложение N 4. Заявление каждого кандидата, включенного в список кандидатов по одномандатным избирательным округам, о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу

Приложение N 4
к Перечню и формам документов,
представляемых избирательными
объединениями и кандидатами в избирательные
комиссии при проведении выборов
депутатов Верховного Совета
Республики Хакасия восьмого созыва

(рекомендуемая форма)

                                        В Избирательную комиссию

                                            Республики Хакасия

Заявление

    Я, ____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Верховного Совета

Республики Хакасия восьмого созыва по одномандатному  избирательному

округу N ___ избирательному объединению ___________________________.

                           (наименование избирательного объединения)

    Обязуюсь  в   случае    избрания    прекратить     деятельность,

несовместимую со  статусом  депутата  Верховного  Совета  Республики

Хакасия.

    Подтверждаю, что я не давал(а) согласия  другому  избирательному

объединению на  выдвижение  меня  кандидатом  на  выборах  депутатов

Верховного Совета  Республики   Хакасия   восьмого   созыва   и   не

выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ ___________ _________ года,

                число    месяц        год

место рождения - __________________________________________________,

         указывается место рождения согласно паспорту или документу,

____________________________________________________________________

        заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации

адрес места жительства - ___________________________________________

         наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

___________________________________________________________________,

        иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры

вид документа - ___________________________________________________,

                паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                           серия, номер паспорта или

___________________________________________________________________,

   документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации

выдан - ___________________________________________________________,

        дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

   или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации

ИНН - ______________________________________________________________

         идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

СНИЛС - ____________________________________________________________

              страховой номер индивидуального лицевого счета

гражданство - ______________________________________________________

профессиональное образование - _____________________________________

                            наименование организации, осуществляющей

____________________________________________________________________

     образовательную деятельность, год ее окончания, наименование,

                    серия и номер документа

____________________________________________________________________

       об образовании и квалификация (указываются при наличии

                   профессионального образования)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________;

     основное место работы или службы, занимаемая должность (в

  случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

____________________________________________________________________

     при наличии - сведения об исполнении обязанностей депутата на

               непостоянной основе и наименование

___________________________________________________________________;

     соответствующего представительного органа, депутатом которого

                         является кандидат

____________________________________________________________________

    при наличии - сведения о судимости кандидата в случае, если у

          кандидата имелась или имеется судимость;

___________________________________________________________________;

     если судимость снята или погашена, - также сведения о дате

                  снятия или погашения судимости

____________________________________________________________________

    по желанию - принадлежность к политической партии либо не более

                 чем к одному иному общественному

____________________________________________________________________

     объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год

                  до дня голосования в установленном

___________________________________________________________________;

     законом порядке, и свой статус в данной политической партии

                либо ином общественном объединении

____________________________________________________________________

   при наличии - сведения о том, что кандидат является иностранным

     агентом или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом

    Даю согласие Избирательной комиссии Республики Хакасия, окружной

избирательной  комиссии  на   автоматизированную,   а   также    без

использования средств автоматизации  обработку   моих   персональных

данных,   а   именно    совершение     действий,     предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

_________________________  _______________________________________

    подпись кандидата               фамилия, имя, отчество

    (собственноручно)       указываются кандидатом собственноручно

            ________________________________________

                      дата внесения подписи

            (указывается кандидатом собственноручно)

Примечания:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и дата ее внесения ставятся собственноручно.

2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в данной политической партии, данном общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона.

5. В строке "профессиональное образование" указывается уровень профессионального образования: среднее профессиональное образование, высшее образование - бакалавриат, высшее образование - специалитет, магистратура, высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации, дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование.

В заявлении указываются сведения только о наличии профессионального образования. В случае отсутствия профессионального образования в заявлении о согласии баллотироваться указывается: "профессионального образования не имею".

Кандидат в случае наличия у него документа иностранного государства, не прошедшего процедуру признания в Российской Федерации, указывает в заявлении о согласии баллотироваться наименование уровня образования в переводе на русский язык в соответствии с принятыми правилами перевода с иностранного языка. При необходимости в отношении такого документа может быть проведена процедура признания в соответствии с Административным регламентом предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по признанию образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве, утвержденным приказом Рособрнадзора от 18 июня 2019 года N 837.

6. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона).

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость - ".

7. Если кандидат является иностранным агентом, указывается "иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с иностранным агентом".

Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении не указываются.