Приложение N 27. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 27
к Перечню и формам документов, представляемых
избирательными объединениями и кандидатами
в избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов Верховного Совета
Республики Хакасия восьмого созыва

В Избирательную комиссию Республики Хакасия, окружную избирательную комиссию одномандатного избирательного округа N _____ от гражданина ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество в родительном падеже, ____________________________________________ место жительства, паспортные данные, дата рождения)

Заявление

Даю согласие кандидату, зарегистрированному кандидату (избирательному объединению)

(фамилия, имя, отчество кандидата, наименование избирательного объединения)

быть доверенным лицом при проведении выборов депутатов Верховного Совета Республики Хакасия восьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

(дата рождения, основное место работы или службы (государственной или муниципальной), занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), адрес места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, гражданство).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные статьей 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

(подпись)		(инициалы, фамилия гражданина)
		(дата)