Приложение N 14. Заявление кандидата, включенного в республиканский список кандидатов, о согласии баллотироваться в составе республиканского списка кандидатов с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Верховного Совета Республики Хакасия

Приложение N 14
к Перечню и формам документов, представляемых
избирательными объединениями и кандидатами
в избирательные комиссии при проведении
выборов депутатов Верховного Совета
Республики Хакасия восьмого созыва

                                         В Избирательную комиссию

                                             Республики Хакасия

Заявление

    Я, ____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Верховного Совета

Республики Хакасия восьмого созыва в составе республиканского списка

кандидатов избирательному объединению _____________________________.

                           (наименование избирательного объединения)

    Обязуюсь в случае избрания  меня  депутатом  Верховного   Совета

Республики  Хакасия   восьмого   созыва   прекратить   деятельность,

несовместимую со статусом  депутата  Верховного  Совета   Республики

Хакасия.

    Подтверждаю, что я не давал(а) согласия  другому  избирательному

объединению на выдвижение  меня  кандидатом  на  выборах   депутатов

Верховного  Совета  Республики   Хакасия   восьмого  созыва   и   не

выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ _____ ______ года, место рождения - __________

                число месяц   год

___________________________________________________________________,

            указывается согласно паспорту или документу,

        заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации

адрес места жительства - ___________________________________________

         наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

___________________________________________________________________,

        иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры

вид документа - ___________________________________________________,

                паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                              Российской Федерации

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                           серия, номер паспорта или

___________________________________________________________________,

   документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации

выдан - ___________________________________________________________,

        дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

   или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации

ИНН - ______________________________________________________________

         идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

СНИЛС - ____________________________________________________________

              страховой номер индивидуального лицевого счета

гражданство (подданство) - ________________________________________;

профессиональное образование - _____________________________________

                            наименование организации, осуществляющей

____________________________________________________________________

      образовательную деятельность, год ее окончания и реквизиты

                    документа об образовании

___________________________________________________________________;

     и квалификация (указываются при наличии профессионального

                              образования)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________;

     основное место работы или службы, занимаемая должность (в

  случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

____________________________________________________________________

     (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

                       основе и наименование

___________________________________________________________________;

    соответствующего представительного органа, депутатом которого

                         является кандидат)

____________________________________________________________________

     (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата

                  имелась или имеется судимость;

___________________________________________________________________;

     если судимость снята или погашена, также сведения о дате

                  снятия или погашения судимости

____________________________________________________________________

               (принадлежность к политической партии,

           зарегистрированной в установленном федеральным

____________________________________________________________________

   законом порядке, либо не более чем к одному иному общественному

                  объединению, зарегистрированному

___________________________________________________________________;

     не позднее чем за один год до дня голосования в установленном

   законом порядке, и свой статус в данной политической партии либо

                    ином общественном объединении)

___________________________________________________________________.

      (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом

        или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

    Даю согласие  Избирательной  комиссии  Республики   Хакасия   на

автоматизированную, а также без использования средств  автоматизации

обработку моих персональных данных, а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________   _______________________________________

         (подпись                 (фамилия, имя, отчество

      собственноручно)       указываются кандидатом собственноручно)

            ________________________________________

                      (дата внесения подписи

            указывается кандидатом собственноручно)

Примечания:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и дата ее внесения ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения. В этом случае в избирательных документах используется полное наименование политической партии, общественного объединения, если оно состоит не более чем из семи слов.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. В сведениях об образовании указывается уровень профессионального образования: среднее профессиональное образование, высшее образование - бакалавриат, высшее образование - специалитет, магистратура, высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации, дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование.

В заявлении указываются сведения только о наличии профессионального образования. В случае отсутствия профессионального образования в заявлении о согласии баллотироваться указывается: "профессионального образования не имею".

Кандидат в случае наличия у него документа иностранного государства, не прошедшего процедуру признания в Российской Федерации, указывает в заявлении о согласии баллотироваться наименование уровня образования в переводе на русский язык в соответствии с принятыми правилами перевода с иностранного языка. При необходимости в отношении такого документа может быть проведена процедура признания в соответствии с Административным регламентом предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по признанию образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве, утвержденным приказом Рособрнадзора от 18 июня 2019 года N 837.

6. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слово ", снята" и дата снятия или слово ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

7. Если кандидат является иностранным агентом, указывается "иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с иностранным агентом".

Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в заявлении не указываются.