Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22.06.2023 N 492

Заявка
на перечисление субсидии от ___________ N ___

В период с __________ по ___________ 20__ г. в специализированную организацию за предоставлением социальных выплат в целях оказания государственной социальной поддержки по компенсации расходов в размере 50 процентов банковской процентной ставки ипотечного жилищного кредита молодым врачам обратились:

Количество обратившихся граждан, человек	Сумма, рублей

N п/п	Ф.И.О. гражданина	Дата рождения гражданина	Наименование организации, занимаемая должность гражданина	Номер, дата договора ипотечного жилищного кредитования	Период, за который ранее предоставлена специальная социальная выплата по компенсации расходов в размере 50 процентов банковской процентной ставки ипотечного жилищного кредита *	Сумма ранее представленной специальной социальной выплаты по компенсации расходов в размере 50 процентов банковской процентной ставки ипотечного жилищного кредита *	Период, за который предоставляется специальная социальная выплата по компенсации расходов в размере 50 процентов банковской процентной ставки ипотечного жилищного кредита	Фактическая сумма уплаченных процентов в периоде, за который предоставляется специальная социальная выплата по компенсации расходов в размере 50 процентов банковской процентной ставки ипотечного жилищного кредита	Размер социальной выплаты по компенсации расходов в размере 50 процентов банковской процентной ставки ипотечного жилищного кредита, рублей
Итого

Приложение:

Руководитель специализированной организации
		(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

* В том числе ранее предоставленных министерством здравоохранения Самарской области.