Приложение 5

Приложение 5
к постановлению Правительства
Самарской области
от 22.06.2023 N 492

Заявка
на перечисление субсидии от ____________ N ____

В период с ___________ по __________ 20__ г. в специализированную организацию за предоставлением социальных выплат в целях оказания государственной социальной поддержки на компенсацию первоначального взноса по ипотечному жилищному кредиту на приобретение, в том числе на вторичном рынке, жилья, строительство жилого помещения, расположенного на территории Самарской области в сельских населенных пунктах или поселках городского типа, городском поселении Нефтегорск, городских округах Кинель и Похвистнево, медицинским работникам из числа врачебного и среднего медицинского персонала государственных учреждений здравоохранения Самарской области, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области, расположенных на территории Самарской области в сельских населенных пунктах или поселках городского типа, городском поселении Нефтегорск, городских округах Кинель и Похвистнево либо имеющих обособленные подразделения в указанных муниципальных образованиях

Количество обратившихся граждан, человек	Сумма, рублей

N п/п	Ф.И.О. гражданина, дата рождения	Наименование организации, занимаемая должность гражданина	Номер, дата договора ипотечного жилищного кредитования	Размер ипотечного жилищного кредита, предоставленного медицинскому работнику на приобретение, строительство жилого помещения, рублей	Стоимость жилого помещения, рублей	Адрес жилого помещения	Фактический размер первоначального взноса, рублей	Размер социальной выплаты на компенсацию первоначального взноса, предоставляемой медицинскому работнику за счет средств областного бюджета, включенный в заявку на финансирование, рублей
Итого

Приложение:

Руководитель специализированной организации
		(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.