Приложение N 1. Направление детей в организацию, предоставляющую услуги по ранней помощи (для детей в возрасте до 3-х лет)

Приложение N 1
к порядку направления детей
от 0 до 3 лет, нуждающихся в
ранней помощи, и их родителей
(законных представителей) для
получения услуг ранней помощи
на территории муниципального
округа Приуральский район
Ямало-Ненецкого
автономного округа

Логотип или штамп

      организации

         Форма направления детей в организацию, предоставляющую

        услуги по ранней помощи (для детей в возрасте до 3-х лет)

                              НАПРАВЛЕНИЕ

     N ________ от "___" __________ 20___ г.

     Ребенок (ФИО) ______________________________________________

     Дата рождения "___" __________ 20___ г.,

     Домашний адрес: ____________________________________________

     полных  _____  лет  _______  месяцев,  направляется  в  организацию,

предоставляющую услуги ранней помощи.

     Основание:

     - ребенок имеет статус "ребенок-инвалид": да, нет

     - ребенок имеет стойкое нарушение функций организма: да, нет

     - ребёнок, из семьи СОП: да, нет

     - ребёнок из числа  детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения

родителей: да, нет

     - ребенок  имеет  заболевание,   приводящее  к  нарушениям   функций

организма: да нет

     - ребенок отстает в развитии  или  имеет  ограничения  (указать  при

наличии):

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Наличие задержки или ограничения без уточнения степени
Способность к самообслуживанию	да	нет
Способность к передвижению	да	нет
Способность к ориентации	да	нет
Способность к общению	да	нет
Способность к обучению	да	нет

Рекомендации от медицинской организации: ________________________________

_________________________________________________________________________

Получено согласие родителей (законных представителей) на получение  услуг

ранней помощи.

Родитель (законный представитель) _____________/_________________________

                                     Подпись       расшифровка подписи

Специалист/ врач       ___________________ / ___________________________/

                            подпись              расшифровка подписи

место печати организации

Дата выдачи "___" ___________ 20____