Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к Положению

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение на соискание почётного звания "Почётный гражданин Сургутского района"

__________________________________________________________________,

                                                                 ^(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________,

                             ^{(дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)}

__________________________________________________________________,

                               ^{(трудовая деятельность кандидата, заслуги и награды)}

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Серия и номер паспорта или заменяющее его удостоверение личности	Подпись и дата подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства,

                  серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                                              ответственного за сбор подписей)

Подпись и дата подписи ответственного за сбор подписей __________________