Приложение 11. Отзыв согласия на обработку персональных данных, разрешённых субъектом персональных данных для распространения

Приложение 11
к Положению

__________________________________________ (наименование оператора*) адрес: ____________________________________ от _______________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных) адрес: ___________________________________, телефон: _________________________________, адрес электронной почты: ___________________.

Отзыв
согласия на обработку персональных данных, разрешённых субъектом персональных данных для распространения

"__"________________ ____ г.

Я, _______________________________________________________________,

                                            ^{(Ф.И.О. субъекта персональных данных)}

в соответствии с частью 12 статьи 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" заявляю об отзыве согласия на обработку

__________________________________________________________________

                                              (наименование оператора*)

в целях принятия решения в отношении меня о награждении (присвоении)

__________________________________________________________________

                                        (наименование награды, звания)

следующих персональных данных, разрешённых мною для распространения неопределённому кругу лиц (выбрать нужное):

	да	нет
фамилия
имя
отчество
пол
дата рождения
месяц рождения
год рождения
место рождения
образование
имеющиеся награды и почётные звания
место работы
должность
трудовая деятельность
основной документ, удостоверяющий личность
адрес регистрации по месту жительства
адрес фактического проживания
идентификационный номер налогоплательщика
страховой номер индивидуального лицевого счёта
номер лицевого счёта и реквизиты банка, в котором открыт лицевой счёт
портретный снимок

*При представлении к наградам, принятие решений о награждении которыми относится к полномочиям Думы Сургутского района, оператором является Дума Сургутского района (ул. Энгельса, д. 10, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 628408, ИНН 8602011325, ОГРН 1068602079920, http://www.dumasr.ru).

При представлении к наградам, принятие решений о награждении которыми относится к полномочиям главы Сургутского района, оператором является администрация Сургутского района (ул. Энгельса, д. 10, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 628408 ИНН 8617011350, ОГРН 1028600615207, https://www.admsr.ru).

"___" ______________ 20__ г.		_______________
			(подпись)