Приложение 3. Сведения о кандидате

Приложение 3
к Положению

СВЕДЕНИЯ
о кандидате

_________________________________

наименование награды

1. Фамилия ________________________________________________________,

имя, отчество _______________________________________________________.

2. Должность, место работы___________________________________________.

точное наименование предприятия, учреждения, организации

3. Пол ___________________. 4. Дата рождения _________________________.

                                            число, месяц, год

5. Место рождения __________________________________________________

                                          республика, край, область, округ, город, район,

__________________________________________________________________.

                                                 посёлок, село, деревня

6. Образование _____________________________________________________

               специальность по образованию, наименование учебного учреждения,

__________________________________________________________________.

                                                                   год окончания

7. Общий стаж работы в г. Сургуте и (или) Сургутском районе _________; стаж работы в организации _____.

8. Какими наградами награждён(а) и дата награждений ____________________

__________________________________________________________________.

9. Домашний адрес __________________________________________________.

10.* Паспорт серия __________ N ______________________________________,

выдан _____________________________________________________________

дата выдачи, кем выдан

__________________________________________________________________.

Регистрация по месту жительства ______________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________.

Страховой номер индивидуального

лицевого счёта застрахованного лица ___________________________________.

*при награждении Благодарственным письмом не заполняется

11. Трудовая деятельность (включая учёбу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
Поступления	Ухода

Сведения в п.п. 1 - 11 соответствуют данным документа, удостоверяющего личность, свидетельства о постановке на учёт физического лица в налоговом органе, документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учёта, документов об образовании, трудовой книжки или сведений о трудовой деятельности, военного билета.

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Руководитель ходатайствующей стороны

_____________________________________

           (подпись)         (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" ______________ 20__ г.