Приложение 10. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение 10
к Положению

__________________________________________ (наименование оператора*) адрес: ____________________________________ от _______________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных) адрес: ___________________________________, телефон: _________________________________, адрес электронной почты: ___________________.

Отзыв
согласия на обработку персональных данных

"____" __________ ____ г.

Я, _______________________________________________________________,

                                            ^{(Ф.И.О. субъекта персональных данных)}

в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" заявляю об отзыве моего согласия на обработку персональных данных

__________________________________________________________________.

                                        (наименование оператора*)

Перечень персональных данных, на обработку которых давалось согласие в целях принятия решения в отношении меня о награждении (присвоении)

__________________________________________________________________:

                                   (наименование награды, звания)

фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, сведения об основном документе, удостоверяющем личность, адрес регистрации по месту жительства, адрес места жительства, сведения об образовании, об имеющихся наградах и почётных званиях, о месте работы, о трудовой деятельности, номер лицевого счёта и реквизиты банка, в котором открыт лицевой счёт, страховой номер индивидуального лицевого счёта застрахованного лица, сведения об идентификационном номере налогоплательщика, рекомендации, характеристики, портретный снимок.

*При представлении к наградам, принятие решений о награждении которыми относится к полномочиям Думы Сургутского района, оператором является Дума Сургутского района (ул. Энгельса, д. 10, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 628408, ИНН 8602011325, ОГРН 1068602079920, http://www.dumasr.ru).

При представлении к наградам, принятие решений о награждении которыми относится к полномочиям главы Сургутского района, оператором является администрация Сургутского района (ул. Энгельса, д. 10, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 628408 ИНН 8617011350, ОГРН 1028600615207, https://www.admsr.ru).

"___" ______________ 20__ г.		_______________
			(подпись)