Приложение 2. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Ветеран Великой Отечественной войны"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений лицам, лицам,
проработавших в тылу в период Великой
Отечественной войны 1941 - 1975
годов (труженикам тыла)"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                      (полностью фамилия, имя, отчество)

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                       (дата и год рождения)

                                    проживающего: _______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             Заявление

     Прошу    выдать   удостоверение  (дубликат  удостоверения)  "Ветеран

Великой  Отечественной войны" (как труженику тыла) на основании следующих

документов:

1 _______________________________________________________________________

2 _______________________________________________________________________

3 _______________________________________________________________________

4 _______________________________________________________________________

     Объяснение  обстоятельств  утраты (порчи) удостоверения (заполняется

при выдаче дубликата удостоверения):_____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своем

интересе  даю  согласие  Отделу социальной защиты населения администрации

МР  "Козельский  район",  адрес:  249722, Калужская область, г. Козельск,

ул. Б.  Советская,  д. 47  (далее  -  Отдел)  на  обработку  персональных

данных,    указанных    в    документах,   представляемых  для  получения

удостоверения  "Ветеран  Великой Отечественной войны" Предоставляю Отделу

право  осуществлять  следующие  действия  с  моими персональными данными:

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  обновление,

изменение,    использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных  данных,  в  органы  государственной власти, орган