Приложение 2. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) "Ветеран Великой Отечественной войны"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверений лицам, лицам,
проработавших в тылу в период Великой
Отечественной войны 1941 - 1975
годов (труженикам тыла)"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                      (полностью фамилия, имя, отчество)

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                       (дата и год рождения)

                                    проживающего: _______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             Заявление

     Прошу    выдать   удостоверение  (дубликат  удостоверения)  "Ветеран

Великой  Отечественной войны" (как труженику тыла) на основании следующих

документов:

1 _______________________________________________________________________

2 _______________________________________________________________________

3 _______________________________________________________________________

4 _______________________________________________________________________

     Объяснение  обстоятельств  утраты (порчи) удостоверения (заполняется

при выдаче дубликата удостоверения):_____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своем

интересе  даю  согласие  Отделу социальной защиты населения администрации

МР  "Козельский  район",  адрес:  249722, Калужская область, г. Козельск,

ул. Б.  Советская,  д. 47  (далее  -  Отдел)  на  обработку  персональных

данных,    указанных    в    документах,   представляемых  для  получения

удостоверения  "Ветеран  Великой Отечественной войны" Предоставляю Отделу

право  осуществлять  следующие  действия  с  моими персональными данными:

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  обновление,

изменение,    использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных  данных,  в  органы  государственной власти, органы местного

самоуправления,    организации    для   получения  информации,  сведений,

необходимых    для    предоставления  государственной  услуги  по  выдаче

удостоверения  "Ветеран  Великой  Отечественной  войны".  Данное согласие

действует  на  период  предоставления  государственной  услуги, а в части

хранения  персональных  данных  -  в  течение  5 лет после предоставления

государственной    услуги.    Данное  согласие  может  быть  отозвано  по

соглашению сторон на основании письменного заявления.

Заявитель:

____________________________________ __________ "__" ____________ 20__ г.

        (Ф.И.О. заявителя)            (подпись)

     Согласен  (на) на получение информации, в том числе о предоставлении

(отказе    в    предоставлении)  государственной  услуги  (письменно,  по

телефону, электронной почтой

(нужное подчеркнуть)

"__" ________ 20__ г.                       Подпись _____________________

Заявление и документы приняты ________ 20__ г. ________ _________________

                                                (подпись, расшифровка

                                                     подписи специалиста)