Приложение 2. Заявление о выдаче свидетельства о праве на меры социальной поддержки реабилитированных лиц (свидетельства о праве на меры социальной поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача свидетельств о праве на меры социальной
поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных
пострадавшими от политических репрессий"

                                                             Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    -------------------------------------

                                    от _________________________________,

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                                    (дата и год рождения)

                                    проживающего: _______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать мне свидетельство о праве на меры социальной поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий).

Представляю следующие документы:

     1. Паспорт серия ________ N ___________,

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     2.  Документ  о признании гражданина реабилитированным лицом (лицом,

пострадавшим  от  политических  репрессий),  выданный органами внутренних

дел,  органами  прокуратуры  в  установленном  порядке  и  подтверждающий

основания для получения свидетельства: __________________________________

________________________________________________________________________,

     (справка   о  реабилитации,  справка  о  признании  пострадавшим  от

политических    репрессий,  заключение  о  соответствии  законодательству

Российской    Федерации  документов  о  реабилитации  или  признании  лиц

пострадавшими  от  политических  репрессий,  выданных  в  государствах  -

бывших союзных республиках СССР)

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     3. Пенсионное удостоверение.

Ксерокопии названных документов прилагаются.

     4. Фотография размером 3 x 4 см.

__________________                           ____________________________

       (дата)                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

     Решение о выдаче свидетельства

     Свидетельство    о    праве    на    меры    социальной    поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки   лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических  репрессий)

выдано: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (серия, номер, дата выдачи)

_________________________________ _______________________________________

     (подпись уполномоченного                 (подпись руководителя

         должностного лица)                   уполномоченного органа)