Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата свидетельства о праве на меры социальной поддержки реабилитированных лиц (дубликата свидетельства о праве на меры социальной поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача свидетельств о праве на меры социальной
поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных
пострадавшими от политических репрессий"

                        Руководителю ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                        _________________________________________________

                        от _____________________________________________,

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                        _________________________________________________

                        ________________________________________________,

                                                    (дата и год рождения)

                        проживающего: ___________________________________

                        ________________________________________________,

                        телефон _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне дубликат свидетельства о праве на меры социальной

поддержки  реабилитированных  лиц (дубликат свидетельства о праве на меры

социальной   поддержки  лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических

репрессий)  в  связи  с  тем,  что ранее выданное свидетельство (дубликат

свидетельства) утрачено (испорчено).

_________________________________________________________________________

             (указываются причины утраты (порчи) свидетельства)

Представляю следующие документы:

     1. Паспорт серия ________ N ___________,

_________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

     2.  Документ  о признании гражданина реабилитированным лицом (лицом,

пострадавшим  от  политических  репрессий),  выданный органами внутренних

дел,  органами  прокуратуры  в  установленном  порядке  и  подтверждающий

основания для получения свидетельства:

________________________________________________________________________,

     (справка  о  реабилитации,  признании  пострадавшим  от политических

репрессий,    заключение    о  соответствии  законодательству  Российской

Федерации  документов  о  реабилитации или признании лиц пострадавшими от

политических    репрессий,  выданных  в  государствах  -  бывших  союзных

республиках СССР)

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     3. Пенсионное удостоверение.

Ксерокопии названных документов прилагаются.

     4. Фотография размером 3 x 4 см.

_______________________                         _________________________

        (дата)                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

     Решение о выдаче дубликата свидетельства

     Дубликат    свидетельства  о  праве  на  меры  социальной  поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки   лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических  репрессий)

выдан:

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, дата выдачи)

___________________________________   ___________________________________

      (подпись уполномоченного                (подпись руководителя

         должностного лица)                   уполномоченного органа)