Приложение

Приложение
к приказу Министерства социальной
политики Свердловской области
от 23 июня 2023 г. N 186

Начальнику управления социальной политики N _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление

                      государственной услуги)

Место жительства ________________________________________________________

                          (почтовый индекс, район, город, иной

                            населенный пункт, улица, номер дома,

_________________________________________________________________________

     корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте

              или документе, подтверждающем регистрацию

________________________________________________________________________,

      по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной

                   документ, удостоверяющий личность))

Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________.

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"__" _______________ 20 __ г.         ______________________________

                                          (подпись специалиста)

Прошу   назначить  ежемесячное  пособие  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг

Совместно со мной проживают следующие члены семьи:

Номер строки	ФИО	Дата рождения	Степень родства

Выплату прошу производить через (по выбору):

/-\

\-/ организацию почтовой связи

/-\

\-/ кредитную организацию с использованием ЕСК

_________________________________________________________________________

        (указать наименование кредитной организации,

_________________________________________________________________________

                   номер карты, номер счета)

     иную организацию ___________________________________________________

Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С  условиями  назначения  (возобновления  выплаты)  ежемесячного  пособия

на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг ознакомлен (а); обязуюсь

в  течение  одного  месяца  с  даты  наступления  обстоятельств, влекущих

изменение  размера  назначенного  пособия  на  оплату  жилого помещения и

коммунальных услуг, известить об этом управление социальной политики.

"__" _______________ 20 __ г.         _____________________

                                      (подпись заявителя)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ___________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ___________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

Я _______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление

                         государственной услуги)

даю   согласие   территориальному   отраслевому   исполнительному  органу

государственной   власти  Свердловской   области - управлению  социальной

политики Министерства социальной политики  Свердловской  области (далее -

Оператор):

     1) на обработку моих персональных данных в составе:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

место рождения;

страховой номер индивидуального лицевого счета;

паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);

адрес места жительства;

номер телефона;

реквизиты счета в кредитной организации;

     2) на использование персональных данных в целях:

оказания  мер  социальной   поддержки   в   соответствии  с  требованиями

действующего  законодательства;  осуществления  и  выполнения возложенных

законодательством  Российской  Федерации на Оператора функций, полномочий

и обязанностей;

     3)  на  осуществление действий в отношении моих персональных данных,

которые  необходимы  для  достижения  указанных в пункте 2 целей, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  передачу  (предоставление),  обезличивание,

блокирование, удаление и уничтожение.

     Обработка  персональных данных может быть поручена в рамках приказов

Министерства  социальной  политики  Свердловской области государственному

казенному        учреждению        Свердловской     области    "Областной

информационно-расчетный центр".

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента  подписания  в  течение  срока, необходимого для достижения целей

обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.

     Согласие  дано  мной  добровольно  и  может  быть  досрочно отозвано

письменным  запросом,  направленным  в  адрес  Оператора заказным письмом

либо личным вручением представителю Оператора.

"____" _____________ 20 ___ г. _________________/ ______________________/

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)