Приложение 1. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение 1
к Порядку

                                           Финансовое управление

                                           администрации Великоустюгского

                                           муниципального округа

                                           от ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                      заявителя)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении денежных компенсаций на оплату

       жилого помещения и коммунальных услуг отдельным

                      категориям граждан

     Я, ________________________________________________________________,

адрес: _________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

страховой номер  индивидуального   лицевого  счета   (СНИЛС)  в   системе

обязательного пенсионного страхования __________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить мне:

     1) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения,  отопления,  освещения,  обращения  с  твердыми  коммунальными

отходами;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

(нужное подчеркнуть).

     Являюсь ___________________________________________________________.

                             (указать категорию льготника)

     Документ,   подтверждающий   право  на   получение   мер  социальной

поддержки,выдан _________________________________________________________

                            (указать, когда и кем выдан документ)

     Являюсь (отметить нужное):

     одиноко  проживающим  гражданином  (зарегистрированные  совместно со

мной в жилом помещении граждане отсутствуют);

     гражданином,  проживающим в составе  семьи,  состоящей из  следующих

зарегистрированных совместно со мной в жилом помещении граждан:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи __________________________

________________________________________________________________________;

  (указать индекс отделения почтовой связи (может быть указан в случае

    отсутствия в населенном пункте кредитных организаций, достижения

   заявителем возраста 80 лет или наличия у него инвалидности I группы)

     2) кредитную организацию __________________________________________.

                             (указать наименование кредитной организации)

Счет N _________________________________________________________________.

     Мне    известно,    что    ежемесячная    денежная   компенсация  не

предоставляется  при  наличии  подтвержденной  вступившим в законную силу

судебным  актом  непогашенной  задолженности  по оплате жилых помещений и

коммунальных  услуг,  которая  образовалась  за  период  не более чем три

последних года.

     Обязуюсь  в  течение  14  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих   прекращение  предоставления  денежной  компенсации  (выезд  на

постоянное  место  жительства  за  пределы  района;  переход на получение

аналогичных  выплат  по  другим  основаниям;  утрата  права  на получение

денежной  компенсации),  письменно  сообщить уполномоченный орган о таких

обстоятельствах.

     Обязуюсь  в  течение  14  дней  со  дня  изменения  количества  лиц,

зарегистрированных    совместно   со  мной  по  месту  жительства  (месту

пребывания), письменно сообщить уполномоченный орган.

     Дополнительные сведения:

     Временно  отсутствуют  зарегистрированные  совместно  со  мной члены

семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                          (причина отсутствия(*))

     2. ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                          (причина отсутствия(*))

------------------------------

(*) Причинами отсутствия являются:

     регистрация  по  месту  пребывания  в другом жилом помещении (в этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

     прохождение  военной  службы  по  призыву  (в этом случае необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

     отбывание    наказания   в  виде  лишения  свободы  (в  этом  случае

необходимо    указать  исправительное  учреждение  и  адрес  расположения

исправительного учреждения);

     обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

     признание безвестно отсутствующим.

     Обязуюсь  в  течение 14 дней письменно сообщить уполномоченный орган

о    досрочном    увольнении  с  военной  службы  по  призыву,  досрочном

освобождении  из  мест  лишения  свободы,  досрочном  окончании  обучения

(работы)  за  пределами Российской Федерации указанных граждан, а также о

явке  или  обнаружении места пребывания гражданина, признанного безвестно

отсутствующим.

------------------------------

     Подтверждаю,  что в жилом помещении отсутствует электрический котел,

газовый котел __________ (подпись заявителя).

"__" _______________ 20__ г.                   __________________________

                                                   (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N _____           __________________________

(дата и номер регистрации заявления)               (подпись специалиста)