Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

                                                            Администрация

                                    Тамбовского района Тамбовской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   фамилия, имя и (при наличии) отчество,

                                            адрес места регистрации

                                   Тел. _________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче акта освидетельствования проведения

         основных работ по строительству (реконструкции) объекта

         индивидуального жилищного строительства с привлечением

                средств материнского (семейного) капитала

     Прошу  выдать  акт  освидетельствования проведения основных работ по

строительству       (реконструкции)    (нужное    подчеркнуть)    объекта

индивидуального    жилищного    строительства    с  привлечением  средств

материнского (семейного) капитала _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (местоположение) или строительный адрес

          объекта индивидуального жилищного строительства (1))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (степень готовности объекта индивидуального жилищного строительства:

       монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или

                      проведение работ по реконструкции)

     Сведения    о    лице,   получившем  государственный  сертификат  на

материнский (семейный) капитал, его представителе (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные

      данные, место жительства, телефон/адрес электронной почты

                       (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя,

    реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя -

                 заполняется при наличии представителя)

     Строительство    объекта   индивидуального  жилищного  строительства

осуществляется  на  основании  направленного  уведомления  о соответствии

указанных  в  уведомлении  о планируемом строительстве параметров объекта

индивидуального    жилищного  строительства  установленным  параметрам  и

допустимости  размещения  объекта индивидуального жилищного строительства

на  земельном  участке  или выданного разрешения на строительство (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер (при его наличии), дата направления уведомления, номер, дата

  выдачи разрешения на строительство, наименование органа исполнительной

  власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление

             или выдавшего разрешение на строительство)

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу (нужное  отметить  в

квадрате)

	Выдать при личном обращении в Администрацию
	Направить посредством почтового отправления по адресу: ____________________________
	Выдать через многофункциональный центр

Подпись  __________________________

            (расшифровка подписи)

Дата

-----------------------------

¹_{В отношении объектов индивидуального жилищного строительства, разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов".}

-----------------------------