Приложение. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории Белозерского муниципального округа

Приложение
к административному регламенту

                                    Кому ________________________________

                                         ________________________________

                                           (наименование территориального

                                                      управления)

                                от кого: ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                       (наименование организации, Ф.И.О.физического лица,

                            в том числе индивидуального предпринимателя)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                      (ИНН, юридический и почтовый адрес,

                                    адрес регистрации по месту жительства

                                              для физического лица, в том

                                   числе индивидуального предпринимателя)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (Ф.И.О.руководителя,телефон)

                                 Заявка

         о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

                   коммунальных отходов на территории

                   Белозерского муниципального округа

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории Белозерского муниципального округа.

     1.    Данные   о  нахождении  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов:____________________________________________________

     1.1. адрес: ________________________________________________________

     1.2. географические координаты: ____________________________________

     2.  Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов: ___________________________________________

     2.1. покрытие (асфальт,бетонная плита и т.д.): _____________________;

     2.2. площадь покрытия основания площадки кв.м;

     2.3.наличие  уклона  для  отведения  талых и дождевых сточных воду и

имеющегося покрытия __________________________________________ (есть/нет)

     2.4.    тип    и    количество   контейнеров  на  площадке  (бункер,

евро контейнер,заглубленный контейнер и.т.д.): ____________________________;

     2.4.1. объем одного контейнера: _____________________________ куб.м;

     2.4.2. общий объем костей: ________________________________ куб.м;

     2.4.3. наличие крышек: _________________________________ (есть/нет);

     2.5. площадь контейнерной площадки: __________________________ кв.м;

     2.6. объем бункера (для крупно габаритных отходов):_____кв.м(куб.м);

     2.7. ограждение по периметру с трех сторон _____________ (есть/нет);

     2.7.1. вид ограждения:______________________________________________;

     2.7.2.  ограждение  в  виде  зеленных  насаждений  (с указанием вида

зеленых насаждений) по периметру площадки ___________________ (есть/нет);

     2.8. наличие подъездного пути для автотранспорта:________(есть/нет);

     2.9.  наличие  твердого  покрытия  проезда,  дорожек к площадкам для

мусоросборников ____________________________________________  (есть/нет);

     2.9.1. вид покрытия (асфальт,бетон и т.д.):________________________ ;

     2.10.  наличие  твердого  покрытия  проезда, дорожек к площадкам для

мусоросборников ____________________________________________ ( есть/нет);

     2.11.   расстояние  до ближайших  жилых  домов,  детских  учреждений,

детских игровых площадок ,спортивных площадок_________м.,    мест  отдыха.,

сооружений водоснабжения_____м.

     3. Данные об источниках  образования твердых  коммунальных  отходов,

складируемых на месте(площадке)накопления твердых  коммунальных  отходов:

     3.1.  перечень  пользователей  контейнерной  площадкой  с  указанием

организации,    жилого дома    и  т.п.(сведения  об  объекте  капитального

строительства):_________________________________________________________;

     3.2. адрес(-а):____________________________________________________;

     3.3.    площадь  многоквартирного  дома  (административного  здания,

предприятия, учебного заведения)  ________________________________  кв.м;

     3.4.  количество отходообразователей (жителей, учащихся, участников

и.т.д.): ______________________________________________________  человек;

     3.4.1. вид отходов:_______________________________________________ ;

     3.5.  расчеты  необходимого  количества  контейнеров  с учетом нормы

накопления отходов(согласно прилагаемой справки): _____________________ ;

     3.6. объем контейнеров:______________________________________ куб.м;

     3.7.    периодичность   вывоза  отходов  (в  соответствии  с  новыми

требованиями): _________________________________________________________.

     3.8.    организация    ответственная    за   очистку  и  дезинфекцию

и дератизацию контейнера(ов) и контейнерной площадки ____________________.

     3.9. контактные данные:___________________________________________ .

     4.   Данные  о  собственнике  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов: __________________________________________________.

     4.1.  для  юридического  лица:

полное  наименование: ________________________________________________  ;

ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ___________________________________________________;

фактический адрес: ____________________________________________________ ;

юридический адрес: ____________________________________________________ ;

контактные данные: ____________________________________________________ ;

     4.2. для индивидуального предпринимателя:

Ф.И.О.: ________________________________________________________________;

ОГРН записи в ЕГРИП:____________________________________________________;

адрес регистрации по месту жительства:__________________________________;

Контактные данные: _____________________________________________________;

     4.3. для физического лица:

Ф.И.О.: ________________________________________________________________;

серия,номер и дата выдачи паспорта или иного  документа,  удостоверяющего

личность:_______________________________________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: _________________________________;

контактные данные:______________________________________________________.

     5. Кадастровый номер земельного участка (при наличии) _____________.

Заявитель:

"______" _________________20___г.              __________________________

                                                 //ФИО подпись заявителя/

                                                            печать ЮЛ/ИП

Заявитель подтверждает  подлинность    и   достоверность   представленных

сведений и документов.