Приложение 5. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма заявления
о согласии на обработку персональных данных

                     СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

                                 (адрес места жительства)

паспорт _______________________, выданный "____" _____________________ г.

            (серия, номер)                           (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

                                   (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный "___" ______ г.

                                  (серия, номер)

_________________________________________________________________________,

            (место выдачи паспорта / свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

(реквизиты доверенности, иного документа или нормативного правового акта)

     даю    согласие    Администрации  города  Дубны  Московской  области

Московской  области  (юридический  адрес:  Московская  область, г. Дубна,

ул. Академика  Балдина,  д. 2)  на  обработку своих персональных данных с

правом  совершения  следующих действий: сбор, систематизация, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передача  третьим лицам), обезличивание,

блокирование,    уничтожение,   в  том  числе  с  использованием  средств

автоматизации  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных

данных",  в  целях обращения  за  предоставлением  муниципальной  услугой

"Приватизация жилых помещений муниципального жилищного фонда":

     1) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка (детей);

     7)    данные  документа (ов), удостоверяющего (их) личность  ребенка

(детей);

     8) данные жилищного положения;

     9) СНИЛС;

     10) контактная информация.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен (а) о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    выше   обозначенных  персональных  данных  влечет  за  собой

невозможность предоставления мне Муниципальной услуги.

_________________ ____________________________ __________________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)           (дата подписи)