Приложение N 3. Решение об отказе в назначении регионального семейного капитала

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения Костромской
области государственной услуги по назначению
единовременной выплаты при рождении,
усыновлении (удочерении) третьего
и (или) каждого последующего ребенка

                                                                    Форма

Областное государственное казенное учреждение

"Центр социальных выплат"

                                           Заявитель:

                                           ______________________________

                                                 (Ф.И.О (при наличии)

                                           ______________________________

                                           Адрес, в том числе электронной

                                                     почты, телефон

                                           ______________________________

                          Решение

     об отказе в назначении регионального семейного капитала

от __________________                             N ___________________

     По результатам рассмотренного заявления от _____________ N _________

принято решение об отказе в назначении регионального семейного   капитала

по следующим основаниям: ________________________________________________

Дополнительно информируем: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается информация, необходимая для устранения причин отказа,

          а также иная дополнительная информация при наличии)

Должность уполномоченного лица ______________________   _________________

                                      (Ф.И.О.)           (подпись)