Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Думы Бердюжского
муниципального района
от 26 июня 2023 г. N 224

Положение
о порядке выделения средств на оказание материальной помощи населению Бердюжского муниципального района

1. Настоящее Положение устанавливает размер, порядок и условия предоставления материальной помощи гражданам, постоянно проживающим на территории Бердюжского муниципального района.

В целях настоящего Положения под материальной помощью понимается денежная выплата, предоставляемая гражданам при наличии у них определенных настоящим Положением обстоятельств, связанных с их жизнеобеспечением, осуществляемая за счет средств местного бюджета в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных на данные цели в бюджете Бердюжского муниципального района на соответствующий финансовый год и плановый период.

2. Материальная помощь предоставляется гражданам (семьям граждан), находящимся в трудной жизненной ситуации семьям (родители, супруги) граждан Российской Федерации, призванных Военным комиссариатом Тюменской области на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации", при наличии следующих критериев нуждаемости:

а) утрата или повреждение жилого помещения, предметов первой необходимости вследствие пожара, стихийного бедствия, аварии;

б) недостаточность средств на оплату необходимых медицинских услуг, предоставляемых сверх видов и объемов медицинской помощи, непредусмотренных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на оплату расходов, связанных с лечением (оплату проезда к месту лечения и обратно, проживания на период лечения, дополнительного питания);

в) необходимость удовлетворения первоочередных нужд гражданина (его семьи), указанных в пункте 2.2. настоящего Положения (далее - материальная помощь, на первоочередные нужды);

г) с учетом конкретной ситуации Комиссией по рассмотрению заявлений граждан о предоставлении материальной помощи, созданной при Администрации Бердюжского муниципального района (далее - Комиссия), могут быть признаны иные основания, дающие право на получение материальной помощи.

2.1. В целях настоящего Положения под трудной жизненной ситуацией понимается ситуация, объективно нарушающая жизнедеятельность гражданина (членов его семьи), которая возникла по не зависящим от него (членов его семьи) причинам, которую он (они) не могут преодолеть самостоятельно.

Факт трудной жизненной ситуации подтверждается документами (актом обследования жилищно-бытовых условий).

2.2. К первоочередным нуждам в соответствии с настоящим Положением относятся:

а) приобретение одежды, обуви, продуктов питания, топлива, средств гигиены, спальных мест;

б) приобретение бытовой техники (электрической или газовой плиты; холодильника, стиральной машины, телевизора), необходимой для обеспечения жизнедеятельности гражданина (его семьи);

в) приобретение компьютерной техники (ноутбука или системного блока);

г) ремонт жилых помещений (устройство, замена или восстановление отдельных конструкций, деталей, инженерно-технического оборудования жилого помещения.

3. Материальная помощь предоставляется гражданам (семьям граждан) в виде денежной выплаты единовременно и не чаще одного раза в два календарных года, за исключением материальной помощи в соответствии с подпунктом "а" пункта 2 настоящего Положения, предоставляемой при наличии нуждаемости.

4. Материальная помощь предоставляется с учетом нуждаемости заявителя в следующих размерах:

а) при наличии обстоятельств, связанных с жизнеобеспечением гражданина (его семьи), предусмотренных подпунктом "а" пункта 2 настоящего положения, - 50,0 тыс. рублей;

б) при наличии обстоятельств, связанных с жизнеобеспечением гражданина (его семьи), предусмотренных подпунктом "б" пункта 2 настоящего положения, - 15,0 тыс. рублей;

в) при наличии обстоятельств, связанных с жизнеобеспечением гражданина (его семьи), предусмотренных подпунктом "в" пункта 2 настоящего положения:

- на приобретение одежды, обуви, продуктов питания, топлива, средств гигиены, спальных мест - 10,0 тыс. рублей;

- на приобретение бытовой техники (электрической или газовой плиты; холодильника, стиральной машины, телевизора), необходимой для обеспечения жизнедеятельности гражданина (его семьи) - 15,0 тыс. рублей;

- на приобретение компьютерной техники (ноутбука или системного блока) -15,0 тыс. рублей;

- на ремонт жилого помещения (устройство, замена или восстановление отдельных конструкций, деталей, инженерно-технического оборудования жилого помещения - 20,0 тыс. рублей.

При наличии у гражданина нескольких обстоятельств, связанных с его жизнеобеспечением (жизнеобеспечением его семьи), предусмотренных подпунктом "в" пункта 4, размер материальной помощи определяется по обстоятельству, предусматривающему предоставление материальной помощи в большом размере.

По всем критериям нуждаемости, предусмотренным пунктом 2 настоящего Положения в размере не более 30 тыс. рублей материальная помощь предоставляется на основании постановления администрации Бердюжского муниципального района;

По всем критериям нуждаемости, предусмотренным пунктом 2 настоящего Положения в размере более 30 тыс. рублей материальная помощь предоставляется по постановлению администрации Бердюжского муниципального района только на основании решения Думы Бердюжского муниципального района;

5. Для получения материальной помощи граждане или представители граждан от их имени подают в Администрацию Бердюжского муниципального района (далее Администрация района) заявление о предоставлении материальной помощи согласно приложению к настоящему Положению лично или по почте либо направляют в электронной форме через личный кабинет федерального или регионального портала с подписанием его электронной подписью в соответствии с требованиями Постановления Правительства Российской Федерации от 25.06.2012 N 634 "О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг" и иных нормативных правовых актов.

5.1. К заявлению прилагаются:

а) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя и членов его семьи (в случае если заявление подается представителем заявителя, то представляются также копия документа, удостоверяющего личность, и документа, подтверждающего полномочия представителя) и факт проживания заявителя на территории Бердюжского района;

б) документы о доходах заявителя и членов его семьи за три последних месяца перед обращением;

Если заявитель не имеет возможности подтвердить документально какие-либо виды доходов, за исключением доходов от трудовой и индивидуальной предпринимательской деятельности, он может самостоятельно их декларировать в заявлении.

При отсутствии у трудоспособного заявителя либо трудоспособных членов его семьи доходов дополнительно представляются документы, подтверждающие уважительность причин отсутствия доходов, указанные в пункте 5.3 настоящего Положения (в случае подачи заявления о предоставлении материальной помощи в связи с наличием критериев нуждаемости, предусмотренных подпунктами "б", "в" пункта 2 настоящего Положения);

в) документы, подтверждающие факт трудной жизненной ситуации (кроме факта пожара, стихийного бедствия, невозможности оказания необходимой медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи);

г) документы, подтверждающие получение согласия членов семьи заявителя на обработку их персональных данных.

д) справка о составе семьи;

е) документы о доходах, получаемых в виде пенсии и (или) иных выплат в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение, мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области, пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской области;

ж) копии свидетельств о рождении детей, о заключении (расторжении) брака;

з) справка о признании заявителя (членов его семьи) безработным;

и) копия справки об установлении заявителю (членам его семьи) инвалидности, группы инвалидности;

к) документы, подтверждающие утрату или повреждение жилого помещения, предметов первой необходимости вследствие пожара, стихийного бедствия (в случае если трудная жизненная ситуация связана с фактом пожара, стихийного бедствия), необходимость проведения ремонта жилого помещения (в случае если трудная жизненная ситуация связана с техническим состоянием жилого помещения, создающим угрозу жизни и здоровью проживающих в нем граждан), невозможность получения необходимой медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в случае если трудная жизненная ситуация связана с недостаточностью средств на оплату необходимых медицинских услуг, предоставляемых сверх видов и объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи);

л) копия документа, подтверждающего правовые основания владения (пользования) заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства;

5.2. По желанию гражданина или представителя гражданина к заявлению могут быть приложены:

а) выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах заявителя и совместно проживающих с ним членов семьи на имеющиеся у них объекты недвижимого имущества.

5.3. Документами, подтверждающими уважительность причин отсутствия доходов, являются:

а) копия свидетельства о рождении ребенка (детей) - в случаях осуществления одним из родителей ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте до трех лет, а также в случае осуществления ухода за проживающими с ним тремя и более несовершеннолетними детьми;

б) копия свидетельства о рождении ребенка (детей), а также заключение медицинской организации о наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации, - в случае осуществления одним из родителей ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации;

в) справка органа, осуществляющего выплату пенсии, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" - в случае осуществления ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом, а в случае осуществления ухода за пожилым гражданином также заключение медицинской организации о нуждаемости пожилого гражданина в постоянном постороннем уходе;

г) заключение медицинской организации о нуждаемости гражданина во временном постороннем уходе - в случае осуществления ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе;

д) справка организации, осуществляющей образовательную деятельность, об отсутствии стипендии - в случае обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность;

е) копия приказа организации, осуществляющей образовательную деятельность, о нахождении в академическом отпуске по медицинским показаниям, а также о назначении компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30.05.1994 N 1110 "О размере компенсационных выплат отдельным категориям граждан" - в случае обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность;

ж) справка медицинской организации - в случае нахождения гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни;

з) справка территориального центра занятости населения Тюменской области об отсутствии выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат - в случае, если гражданин имеет статус безработного;

и) копия приказа работодателя о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы - в случае нахождения в таком отпуске.

Документы, указанные в подпунктах "а", "б" (за исключением заключения медицинской организации), "в" (за исключением заключения медицинской организации), "з", представляются по желанию заявителя. Остальные документы представляются в обязательном порядке.

С учетом конкретной ситуации Комиссией могут быть признаны уважительными иные причины отсутствия доходов.

6. Документы, подтверждающие факт трудной жизненной ситуации, могут быть представлены как в подлинниках, так и в копиях, заверяемых Администрацией района или нотариально.

7. При приеме заявления о предоставлении материальной помощи, поданного лично, секретарь Комиссии:

а) разъясняет заявителю порядок и условия предоставления материальной помощи;

б) регистрирует заявление в управлении делами администрации района и выдает расписку с указанием даты регистрации заявления, регистрационного номера и перечня принятых документов.

При поступлении заявления, направленного по почте, секретарь Комиссии направляет его на регистрацию в управление делами администрации района и в течение 1 рабочего дня со дня его регистрации направляет на адрес, указанный в заявлении, уведомление о получении заявления с указанием перечня принятых документов, даты их получения и присвоенного регистрационного номера.

Специалист Администрации района при приеме заявления в электронной форме в течение одного рабочего дня со дня его поступления регистрирует заявление в управлении делами администрации района, направляет заявителю уведомление о приеме заявления и принятии его к рассмотрению через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) на его электронный адрес, в случае указания его при подаче заявления.

Гражданин, подавший заявление в электронной форме, в течение трех рабочих дней со дня получения уведомления о приеме заявления и принятии его к рассмотрению представляет в Администрацию района документы, указанные в пункте 5.1. настоящего Положения, а также может представить документы, указанные в пункте 5.2. настоящего Положения.

Информацию о ходе рассмотрения заявления о предоставлении материальной помощи заявитель может получить по телефону, письменному обращению, а при направлении заявления в электронной форме - через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем получения соответствующих уведомлений на электронный адрес, в случае указания его при подаче заявления.

В случае подачи заявления без приложения документов, представляемых по желанию, секретарь Комиссии в течение 1 рабочего дня со дня подачи заявления проверяет наличие сведений о заявителе в информационной базе данных органов социальной защиты населения Тюменской области путем запроса.

При отсутствии в информационной базе данных органов социальной защиты населения Тюменской области сведений о заявителе секретарь Комиссии в течение 3 рабочих дней со дня подачи заявления запрашивает у соответствующих органов документы, предоставляемые по желанию, в том числе посредством автоматизированной системы межведомственного электронного взаимодействия Тюменской области.

В случае необходимости Комиссией может составляться акт обследования жилищно-бытовых условий проживания заявителя (членов его семьи)

8. По необходимости, фактические обстоятельства, указанные в заявлении о предоставлении материальной помощи по основаниям не предусмотренным настоящим Положением, могут подтверждаться путем проверки (комиссионного обследования), проводимой Администрацией района совместно с АУ (КЦСОН Бердюжского муниципального района) в течение 5 рабочих дней со дня поступления заявления.

9. Решение о предоставлении материальной помощи либо об отказе в предоставлении материальной помощи принимается Администрацией района, в течение пяти рабочих дней со дня выдачи Комиссией рекомендации о предоставлении (отказе в предоставлении) материальной помощи. Решение Думы Бердюжского района о предоставлении (отказе в предоставлении) материальной помощи принимается на очередном её заседании.

10. Основаниями для отказа в предоставлении материальной помощи являются:

а) выявление сведений, указанных в заявлении о предоставлении материальной помощи и прилагаемых к нему документах, не соответствующих фактическим обстоятельствам;

б) не подтверждение факта трудной жизненной ситуации или несоответствие цели запрашиваемой помощи или категории заявителя (членов его семьи) критериям нуждаемости, предусмотренным пунктом 2 настоящего Положения, - при обращении за предоставлением материальной помощи;

в) повторное обращение в течение двух лет за предоставлением материальной помощи, за исключением случаев, предусмотренных подпунктом "а" пункта 2 настоящего Положения;

г) непредставление или неполное представление документов, указанных в пункте 5.1 настоящего Положения.

д) отсутствие у заявителя либо трудоспособных членов его семьи доходов без уважительной причины на день подачи заявления о предоставлении материальной помощи при обращении за предоставлением материальной помощи по основаниям, предусмотренным подпунктами "б", "в" пункта 2 настоящего Положения. Перечень уважительных причин отсутствия доходов определен пунктом 5.3 настоящего Положения;

е) наличие в собственности заявителя и (или) совместно проживающих с ним членов семьи более одного жилого помещения, за исключением случаев, когда у заявителя и (или) совместно проживающих членов семьи имеются в собственности доли в жилом помещении и сособственники данного жилого помещения не являются совместно проживающими членами семьи заявителя;

ж) освоение в полном объеме бюджетных ассигнований, предусмотренных для предоставления материальной помощи на соответствующий год.

з) наличие в собственности заявителя и (или) совместно проживающих с ним членов семьи автотранспортного средства с мощностью двигателя не менее 250 лошадиных сил, год выпуска которого не превышает 5 лет, за исключением транспортного средства, полученного (приобретенного) семьей с 4 и более детьми;

11. Результаты рассмотрения заявления о предоставлении материальной помощи должны быть сообщены заявителю Администрацией района в течение 10 рабочих дней со дня принятия соответствующего решения.

В случае отказа в предоставлении материальной помощи в уведомлении указывается причина отказа.

Уведомление направляется в письменной форме на почтовый (электронный) адрес, указанный в заявлении; а при направлении заявления в электронной форме - через личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае указания его при подаче заявления.

В связи с необходимостью проведения проверки (комиссионного обследования) указанных в заявлении фактических обстоятельств в соответствии с пунктом 8 настоящего Положения, направлением запросов в государственные органы, органы местного самоуправления или должностным лицам срок рассмотрения заявления может быть продлен. Заявителю направляется соответствующее уведомление с указанием причины продления срока рассмотрения его заявления. Окончательное решение о предоставлении материальной помощи или об отказе в её предоставлении принимается в течение 30 календарных дней со дня направления уведомления о продлении срока рассмотрения заявления.

12. Выплата материальной помощи производится заявителю лично либо его представителю путем зачисления на личный счет получателя в кредитной организации, или через организации федеральной почтовой связи.

Финансирование расходов на предоставление материальной помощи, а также затрат на оплату услуг кредитных организаций, организаций федеральной почтовой связи, связанных с перечислением денежных средств получателям помощи, осуществляется за счет средств местного бюджета, предусмотренных на предоставление материальной помощи на соответствующий год.

13. Выплата материальной помощи производится в течение месяца со дня принятия соответствующего решения.

14. Получатели материальной помощи обязаны извещать Администрацию района об изменениях сведений о составе семьи, доходах членов семьи и принадлежащем им имуществе на праве собственности, являвшихся основанием для предоставления им материальной помощи, в течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

15. В случае установления Администрацией района факта недостоверности представленных получателем материальной помощи сведений о составе семьи, доходах членов семьи и принадлежащем им имуществе на праве собственности или несвоевременного извещения об изменении указанных сведений, получатель лишается права на получение материальной помощи на период, устанавливаемый Администрацией района, но не более чем на 2 года.

16. В целях предоставления материальной помощи Администрация района:

а) формирует и ведет реестр получателей материальной помощи;

б) устанавливает формы документов, используемых при предоставлении материальной помощи (журналов регистрации, решений и т.д.);

в) дает разъяснения по вопросам применения настоящего Положения.

Приложение
к Положению
о порядке выделения средств
на оказание материальной помощи населению
Бердюжского муниципального района

                                                          В Администрацию

                                        Бердюжского муниципального района

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении материальной помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                               (наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу оказать материальную помощь в размере ____________________________,

т.к. нахожусь в трудной жизненной  ситуации, которую не  могу  преодолеть

самостоятельно, _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Что нарушает жизнедеятельность __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю,  что ранее я (моя семья)  получал (-а)/не получал (-а)  адресную

социальную помощь и материальную помощь _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (от кого, когда, в каком размере)

Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

     Заявляю,  что  за  три последних календарных месяца,  предшествующих

месяцу  подачи  настоящего заявления, мной, членами  моей  семьи  (нужное

подчеркнуть):

     а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

     б) приобретено:

     недвижимое имущество стоимостью ___________________________________;

     транспортное средство стоимостью __________________________________.

(заполняется    в    случае    подачи   заявления     о    предоставлении

материальной    помощи    в   связи  с  наличием  критериев  нуждаемости,

предусмотренных  подпунктами  "б",  "в"  пункта  2  Положения  о  порядке

выделения  средств  на оказание материальной помощи населению Бердюжского

муниципального района)

     Заявляю, что в период с __________________ по ______________________

я  не  имел  (не  имела)   доходов  по  следующим  уважительным  причинам

(нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     - осуществление  ухода  за   проживающими  со  мной  тремя  и  более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим со мной ребенком (детьми) в

возрасте   от    трех    лет    до    поступления    в    первый    класс

общеобразовательной  организации  при  наличии  у  ребенка   заболевания,

препятствующего  посещению дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     - неполучение доходов в виде алиментов.

     Заявляю,  что в период с _________________ по ______________________

другие    трудоспособные  члены  семьи  не  имели  доходов  по  следующим

уважительным причинам (нужное подчеркнуть):

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте до трех лет;

     - осуществление   ухода  за  проживающими   с  ним  тремя  и   более

несовершеннолетними детьми;

     -  осуществление  ухода  за  проживающим  с  ним ребенком (детьми) в

возрасте от трех лет до  поступления в первый  класс  общеобразовательной

организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего  посещению

дошкольной образовательной организации;

     -  осуществление  ухода  за  пожилым  гражданином  или  гражданином,

достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;

     -  осуществление  ухода  за  членом  семьи,  временно  нуждающимся в

постороннем уходе;

     - отсутствие стипендии;

     - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;

     -  нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на

все время болезни;

     -  отсутствие  выплаты  всех  видов  пособий по безработице и других

выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);

     - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;

     - нахождение второго родителя (усыновителя) в  розыске на период  до

признания  его  в  установленном  порядке   безвестно  отсутствующим  или

объявления его умершим.

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

   (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Я  предупрежден  о  том, что  должен  представить  отчет об использовании

выделенных  мне   бюджетных  средств,  а  также  об  ответственности   за

достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений

и достоверность документов подтверждаю.

_____________________                              ______________________

       (дата)                                             (подпись)

     Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям

(организациям) с целью предоставления информации, необходимой для решения

вопроса об оказании материальной помощи

Разрешаю                                 Не разрешаю

"___" ___________ 20___                  ________________________________

                              (подпись заявителя/законного представителя)

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

_____________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

_____________________________

         линия отреза

     Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято "___" __________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_________________________________________________________________________

     (подпись)        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________