Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 19.06.2023 N 1142

Форма заявки
для участия в конкурсе социально значимых проектов среди социально ориентированных некоммерческих организаций города Когалыма
(далее - Заявка)

1. О проекте
1. Направление, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по проекту	Следует выбрать направление в соответствии с пунктом 1.2 Порядка. Проекты должны быть направлены на решение социальных проблем, повышение гражданского самосознания, творческой активности, духовно-нравственной, экологической культуры населения города Когалыма, формирование здорового образа жизни, установок толерантного сознания и поведения, социальную поддержку, образование граждан, организацию досуга, сохранение традиций народов, проживающих в городе Когалыме.
2. Название проекта, на реализацию которого запрашивается грант	После подачи заявки название проекта изменить нельзя
3. Краткое описание проекта	Представить описание проекта, отражающее основную идею проекта, целевую аудиторию, содержание проекта и наиболее значимые ожидаемые результаты.
4. География проекта	Указать территорию
5. Дата начала реализации проекта	(ДД.ММ.ГГГГ.)
6. Дата окончания реализации проекта	(ДД.ММ.ГГГГ.)
7. Обоснование социальной значимости проекта	Следует подробно описать проблемы целевой группы, которые планируется решить в рамках проекта. Если целевых групп несколько - необходимо описать проблемы каждой из них.
8. Целевые группы проекта	Следует указать одну или несколько целевых групп - людей, на решение или смягчение проблемы которых направлен проект. Важно включать в формулировку все, что будет точнее ее описывать (например: возраст, интересы, территорию проживания).
9. Цель проекта	Следует указать не более 3 целей проекта (как правило, формулируется одна цель проекта, напрямую связанная с целевой группой, направленная на решение или смягчение актуальной социальной проблемы этой группы и достижима к моменту завершения проекта).
10. Задачи проекта	Следует перечислить только те задачи, которые будут способствовать достижению цели проекта. Важно обеспечить логическую связь между задачами и причинами проблем целевых групп. Все задачи необходимо отразить в календарном плане проекта. Форма для заполнения календарного плана проекта в соответствии с представленной в Приложении N 1 к Заявке.
11. Количественные результаты
	Количественный показатель		Результат
	1. Количество реализованных в рамках проекта мероприятий
	2. Количество человек, принявших участие в мероприятиях проекта
	3. Другие показатели __________
12. Качественные результаты	Следует указать результаты, не измеримые в числовых значениях, которые планируется достичь за период реализации проекта (положительные изменения в социуме, решение конкретных социальных проблем, повышение качества жизни целевой группы и т.п.).
13. Социальные партнеры проекта - субъекты, которые принимают участие в реализации проекта *	* Заполняется по желанию заявителя.
	Перечислить партнеров и формы их участия.
	Партнер	Вид поддержки
	Можно указать до 10 партнеров проекта (организаций и (или) физических лиц), которые готовы оказать информационную, консультационную, организационную, материальную, финансовую и (или) иную поддержку реализации проекта.
	К Заявке прикладываются приложением письма поддержки, соглашения о сотрудничестве и иные аналогичные документы.
14. Как будет организовано информационное сопровождение проекта	Указать, каким образом будет обеспечено освещение проекта в целом и его ключевых мероприятий в СМИ и в сети "Интернет".
15. Общая сумма расходов на реализацию проекта	Указать общую сумму расходов по проекту.
16. Запрашиваемая сумма гранта	Указывается сумма в соответствии с представленным бюджетом проекта. Сумма не должна превышать 200 000 (двести тысяч) рублей 00 копеек, согласно подпункту 3.1 раздела 3 Порядка.
17. Дальнейшее развитие проекта *	* Заполняется по желанию заявителя
	Можно привести планы по реализации проекта после завершения грантового финансирования и указать отложенный социальный эффект.
2. Руководитель проекта
1. Должность руководителя проекта в организации-заявителе
2. Ф.И.О. руководителя проекта
3. Дата рождения
4. Электронная почта руководителя проекта
5. Контактные данные руководителя проекта	Указать телефон сотовый, домашний (по желанию).
6. Образование руководителя проекта	1. Среднее общее. 2. Среднее профессиональное. 3. Высшее. (выбрать уровень образования)
7. Опыт реализации социально значимых проектов у руководителя проекта	Имеется (кратко представить какой) / не имеется.
8. Дополнительные сведения и документы *	* Заполняется по желанию заявителя.
	Указать дополнительную информацию о достижениях, возможные ссылки на публикации и другие материалы.
9. Рекомендательные письма, отзывы, характеристики *	* Заполняется по желанию заявителя.
	Представить информацию, отражающую публичную или экспертную оценку компетенций руководителя проекта.
3. Команда проекта
В данном разделе следует заполнить нижеприведенную форму на каждого ключевого члена команды проекта. Как правило, указывается 3 - 5 ключевых членов команды.
1. Должность или роль в заявленном проекте	Информация в объеме до 300 символов.
2. Ф.И.О. члена команды
3. Образование	1. Среднее общее. 2. Среднее профессиональное. 3. Высшее. 4. Более одного высшего. 5. Есть ученая степень. (выбрать уровень образования)
4. Образовательные организации и специальности *	* Заполняется по желанию заявителя.
	Указать информацию об образовании (не более 5).
6. Опыт реализации социально значимых проектов	При отсутствии опыта работы - указать "нет опыта".
7. Дополнительные сведения
8. Ссылки на профиль в социальных сетях *	* Заполняется по желанию заявителя.
	Указать ссылки на реализуемые конкурсные проекты, мероприятия.
4. Организация заявитель
1. ОГРН (основной государственный регистрационный номер)	Следует ввести ОГРН организации, внимательно проверить цифры. В случае ошибочного введения ОГРН изменить его будет невозможно, соответственно, заявку можно будет только удалить.
2. ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)	В данном поле должен отображаться корректный ИНН организации.
3. Сведения из ЕГРЮЛ	Сведения о юридическом лице из единого государственного реестра юридических лиц включаются в состав заявки.
4. КПП
5. Дата регистрации
6. Полное наименование организации	Указать полное наименование организации в точном соответствии с ее уставом.
7. Сокращенное наименование организации (при наличии)
8. Адрес (местонахождения)
9. Адрес для направления юридически значимых сообщений
10. Ф.И.О. Руководитель организации	Следует указать ФИО руководителя организации.
11. Дата рождения руководителя	(ДД.ММ.ГГГГ.)
12. Информация о наличии лиц, имеющих право подписи без доверенности	Следует поставить отметку, если у участника Конкурса есть лица, имеющие право подписи без доверенности, кроме руководителя. При отсутствии таких лиц отметка не ставится.
13. Главный бухгалтер	1. Ведение бухгалтерского учета возложено на главного бухгалтера, руководителя участника Конкурса принял ведение бухгалтерского учета на себя 2. Ведение бухгалтерского учета возложено на другого работника, ведение бухгалтерского учета передано по договору другой организации. 3. Ведение бухгалтерского учета передано по договору индивидуальному предпринимателю. 4. Ведение бухгалтерского учета передано по договору физическому лицу. (Необходимо выбрать один из предложенных вариантов ведения бухгалтерского учета в организации и указать сведения о лице, выполняющем соответствующие функции в организации.)
14. Основные виды деятельности организации	Заполняется из устава организации.
15. Контактный телефон	Указать номер телефона, по которому можно связаться с организацией и который будет размещен в открытом доступе, в том числе в сети Интернет.
16. Адрес электронной почты для направления юридически значимых сообщений и внешних коммуникаций	Указать адрес электронной почты, по которому можно направлять юридически значимые сообщения и документы. Адрес электронной почты будет размещен в открытом доступе, в том числе в сети "Интернет".
17. Веб-сайт/ группы в социальных сетях	Следует указать адрес сайта организации в сети Интернет. Если у организации нет сайта, следует написать "нет" / указать не менее одной ссылки на группу/страницу организации в социальных сетях. Если ссылок несколько - они должны быть разделены запятой или пробелом. Если организация не имеет страниц в социальных сетях, следует написать "нет".
18. Количество добровольцев *	* Заполняется по желанию заявителя.
	Указать количество добровольцев организации за календарный год, предшествовавший году подачи заявки.
5. Календарный план проекта
Форма для заполнения календарного плана проекта представлена в Приложении N 1 к Заявке.
6. Бюджет проекта
Рекомендуется до заполнения бюджета проекта осуществлять его проектирование в Excel или аналогичных программах. Бюджет проекта состоит из расходов необходимых для реализации мероприятий и достижения ожидаемых результатов. Бюджет формируется из запрашиваемой суммы гранта и иных финансовых средств (сумма софинансирования) с указанием направления и статей расходования средств. В Приложении N 2 к Заявке приведена примерная форма бюджета проекта.

Достоверность информации (в том числе документов), предоставленной в

составе Заявки, подтверждаю.

_______________________________________ _________ _________________________

   (наименование должности                    (подпись)       (фамилия, инициал)

руководителя некоммерческой организации)

"____" __________ 20___ года М.П. (при наличии)

Приложение 1
к Заявке

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу:

паспорт серии

N

выдан

дата выдачи

"____" ____________ ____ г.

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

ВНИМАНИЕ! Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):

ФИО

адрес проживания

данные документа, удостоверяющего личность:

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Когалыма, адрес: 628481, ул. Дружбы Народов, д. 7 (далее - Оператор), на обработку * следующих персональных данных: копии учредительных документов (со всеми внесенными изменениями); документы, подтверждающие полномочия лица на осуществление действий от имени организации, заверенные подписью руководителя и печатью СО НКО (при наличии), в случае отсутствия руководителя; справка учреждения Центрального банка или кредитной организации о реквизитах расчетного или корреспондентского счета участника отбора; справка из налогового органа об отсутствии задолженности участника отбора по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и во внебюджетные фонды на первое число месяца публикации объявления о проведении конкурса на официальном сайте;

в целях предоставления гранта в форме субсидии:

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение _________________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора. Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2 - 11 ч. 1 ст. 6 и пп. 2 - 10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

* обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.

Приложение 2
к Заявке

Календарный план реализации проекта *
______________________________________
 наименование проекта

N п/п	Решаемая задача	Мероприятие, его краткое содержание, место проведения	Дата начала	Дата окончания	Ожидаемые результаты (с указанием количественных и качественных показателей)
1
2
3

* Срок завершения реализации проекта должен быть не позже 05 августа года, следующего за годом, в котором с получателем гранта заключается соглашение

Приложение 3
к Заявке

Бюджет проекта
________________________________________
наименование проекта

N п/п	Наименование статьи	Общая стоимость (руб.)	Софинансирование (если имеется) (руб.)	Запрашиваемая сумма (руб.)
	ИТОГО