Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение
к Порядку и условиям

                                           В КОГКУ "_____________________

                                           _____________________________"

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           _____________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           _____________________________,

                                           дата рождения _______________,

                                           телефон: ____________________,

                                           паспорт: серия ______ N _____,

                                           дата выдачи _________________,

                                           кем выдан ____________________

                                           ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением Правительства

Кировской области от 07.10.2022  N 548-П  "О  дополнительной   социальной

поддержке отдельных категорий граждан" компенсацию на (нужное выбрать).

      техническое обслуживание бытового газоиспользующего оборудования.

      замену  неисправного  бытового   газоиспользующего   оборудования,

установку и подключение взамен указанного  оборудования  нового  бытового

газоиспользующего оборудования

     Сведения о членах  семьи,  зарегистрированных  по  месту  жительства

(пребывания) в жилом помещении:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Дата рождения
1
2
3

     Гражданин, на   основании   данных   которого   запрашивается   мера

социальной поддержки (далее - МСП) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выплату компенсации прошу произвести (нужное выбрать):

      через кредитно-финансовую организацию ____________________________

                                                    (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                                (номер счета)

      через отделение почтовой связи ___________________________________

                                               (номер отделения)

     За достоверность   представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

     Обо всех изменениях, влияющих  на  предоставление  МСП,   обязуюсь в

течение 10 рабочих дней сообщить в орган социальной защиты  населения  по

месту жительства (месту пребывания).

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  орган  социальной  защиты

населения.

     Предупрежден(а) об уголовной ответственности  за  мошенничество  при

получении выплат в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

"__" ________________ 20___ г. ___________/_____________________________/

                                (подпись)           (расшифровка)

                            Расписка-уведомление*

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _______________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление*

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.