Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства социальных отношений Челябинской области от 23 июня 2023 г. N 347 "Об утверждении форм заявлений о предоставлении государственных услуг"
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения третьего и (или) последующего ребенка, до достижения ребенком возраста трех лет
Приложение N 4. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения третьего и (или) последующего ребенка, до достижения ребенком возраста трех лет
Приложение N 4
к приказу Министерства
социальных отношений
Челябинской области
от 23 июня 2023 г. N 347
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты,
назначаемой в случае рождения третьего и (или) последующего ребенка,
до достижения ребенком возраста трех лет
В ____________________________
(орган, организация)
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату, назначаемую в случае
рождения третьего и (или) последующего ребенка, до достижения
ребенком
возраста трех лет
1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия ______________________________________
Имя ______________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________
СНИЛС ______________________________________
ИНН ______________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (вид, дата выдачи,
реквизиты) <1> ______________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ______________________________________
Семейное положение (в браке
не состоял (не состояла), состою
в браке, разведен (разведена),
вдовец (вдова)) ______________________________________
Адрес места жительства <2> ______________________________________
______________________________________
Реквизиты записи акта о заключении
(расторжении) брака <3> ______________________________________
(номер записи акта)
______________________________________
(дата составления записи акта)
______________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
Запись акта о заключении ДА/НЕТ
(расторжении) брака была сделана (нужное подчеркнуть)
компетентным органом иностранного
государства <4> ______________________________________
Реквизиты записи акта о смерти
супруга (супруги) <5> ______________________________________
(номер записи акта)
______________________________________
(дата составления записи акта)
______________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
______________________________________
(ф.и.о. умершего)
______________________________________
(дата смерти)
Запись акта о смерти супруга была ДА/НЕТ
сделана компетентным органом (нужное подчеркнуть)
иностранного государства <4> ______________________________________
Место работы <6> ______________________________________
ИНН работодателя (налогового
агента) <7> ______________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения, СНИЛС ______________________________________
нетрудоспособного лица, за которым
осуществляется уход на дату подачи
заявления <8> ______________________________________
Дополнительные сведения
Получаю алименты на содержание Через ФССП;
ребенка (детей) <9> С места работы ответчика;
Заключено нотариальное соглашение;
Алиментные отношения не оформлены.
(нужное подчеркнуть)
Реквизиты удостоверения многодетной Серия _______ номер __________________
семьи Срок действия по "__" "______" 20__ г.
Нахожусь на дату подачи заявления на ДА/НЕТ
стационарном лечении <10> (нужное подчеркнуть)
Контактные данные (номер телефона,
адрес электронной почты) ______________________________________
2. Сведения о супруге заявителя <11>
Основные сведения
Фамилия ______________________________________
Имя ______________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________
СНИЛС ______________________________________
ИНН ______________________________________
Гражданство ______________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (вид, дата выдачи,
реквизиты) <1> ______________________________________
______________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ______________________________________
Место работы <6> ______________________________________
ИНН работодателя (налогового
агента) <7> ______________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения, СНИЛС
нетрудоспособного лица, за которым
осуществляется уход на дату подачи
заявления <8> ______________________________________
Дополнительные сведения
Отбывает в настоящее время наказание ДА/НЕТ
в местах лишения свободы (нужное подчеркнуть)
______________________________________
(субъект Российской Федерации,
в котором гражданин отбывает
наказание)
В отношении супруга (супруги) ДА/НЕТ
применена мера пресечения в виде (нужное подчеркнуть)
заключения под стражу ______________________________________
(субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде заключения
под стражу)
Супруг (супруга) на дату подачи ДА/НЕТ
заявления находится на длительном (нужное подчеркнуть)
стационарном лечении <10>
3. Сведения о детях заявителя <12>
Основные сведения
Фамилия ______________________________________
Имя ______________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________
СНИЛС ______________________________________
Гражданство ______________________________________
Реквизиты записи акта о рождении ______________________________________
(номер записи акта)
______________________________________
(дата составления записи акта)
______________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
______________________________________
Запись акта о рождении ребенка была ДА/НЕТ
сделана компетентным органом (нужное подчеркнуть)
иностранного государства <4>
Сведения о документе, удостоверяющем
личность (вид, дата выдачи,
реквизиты) <1> ______________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ______________________________________
Заявитель является для ребенка Родителем/иным законным представителем
(нужное подчеркнуть)
______________________________________
Подаю заявление о назначении ДА/НЕТ
ежемесячной выплаты на этого ребенка (нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательной ДА/НЕТ
организации либо профессиональной (нужное подчеркнуть)
образовательной организации или
образовательной организации высшего
образования по очной форме обучения
<13>
Отбывает в настоящее время наказание ДА/НЕТ
в местах лишения свободы <14> (нужное подчеркнуть)
______________________________________
(субъект Российской Федерации,
в котором гражданин отбывает
наказание)
В отношении ребенка применены меры ДА/НЕТ
пресечения в виде заключения под (нужное подчеркнуть)
стражу <14> ______________________________________
(субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде заключения
под стражу)
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько
из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным
на момент подачи заявления <15>
Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются
военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных
организациях и военных образовательных организациях высшего образования и
не заключившими контракт о прохождении военной службы (подтверждающие
документы представляются заявителем лично в течение 5 рабочих дней со дня
регистрации заявления).
Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучаются в
общеобразовательной организации либо профессиональной образовательной
организации или образовательной организации высшего образования по очной
форме обучения (подтверждающие документы представляются заявителем лично в
течение 5 рабочих дней со дня регистрации заявления).
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за
исключением заявителя) (подтверждающие документы представляются заявителем
лично в течение 5 рабочих дней со дня регистрации заявления).
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда
(подтверждающие документы представляются заявителем лично в течение 5
рабочих дней со дня регистрации заявления).
Члены вашей семьи находятся в розыске (подтверждающие документы
представляются заявителем лично в течение 5 рабочих дней со дня регистрации
заявления).
Члены вашей семьи находятся в розыске (подтверждающие документы
представляются заявителем лично в течение 5 рабочих дней со дня регистрации
заявления).
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько
из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным
в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <15>
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за
пределами Российской Федерации.
Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты,
предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые
лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и
образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по
очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических
кадров, и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а
также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их
нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
Вы или член вашей семьи получали денежное довольствие как сотрудники
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции
Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации.
Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.
Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые
государственным органом или общественным объединением за время исполнения
государственных или общественных обязанностей.
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках
применения специального налогового режима "Налог на профессиональный
доход".
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении
с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной
системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности,
органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской
Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной
гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской
Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской
Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской
Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы,
связанной с правоохранительной деятельностью.
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих
(проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной
службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел
Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках
национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного
исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ
Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых
законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение
федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной
деятельностью.
6. Укажите реквизиты для перечисления ежемесячной денежной выплаты
Прошу ежемесячную выплату выплачивать через:
- кредитную организацию
наименование кредитной
организации ______________________________________
БИК кредитной организации ______________________________________
номер счета заявителя
- почтовое отделение ______________________________________
Отделение почтовой связи N ______________________________________
номер почтового отделения
7. Укажите способ получения информации
о результате предоставления государственной услуги
Информацию о результате на бумажном носителе/в электронной форме
предоставления государственной (нужное подчеркнуть)
услуги направить через орган социальной защиты населения,
многофункциональный центр,
посредством почтовой связи,
на адрес электронной почты,
посредством портала услуг
(нужное подчеркнуть)
Подпись
Дата "___" ____________ 202__ г. заявителя ______________________________
---------------------------
<1> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего
личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и
номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт,
наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность,
свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении:
номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа,
которым произведена государственная регистрация акта гражданского
состояния.
<2> Указывается адрес места жительства (пребывания). Адрес
фактического проживания указывается в случае подтверждения факта
проживания в судебном порядке.
<3> Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае,
если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе".
Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если
заявитель указал в графе "Семейное положение" "вдовец (вдова)".
<4> Если документ выдан компетентным органом иностранного
государства, заявитель должен представить его лично в течение 5 рабочих
дней со дня регистрации заявления.
<5> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное
положение" статус "вдовец (вдова)".
<6> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг
(супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной
службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних
дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск
национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного
исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ
Президента Российской Федерации.
<7> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг
(супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной
гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения
Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного
управления специальных программ Президента Российской Федерации.
<8> Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи
осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или
инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым,
нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем
уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого
дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими
нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому
нетрудоспособному лицу.
<9> Указывается в случае, если установлено отцовство или брак с
отцом (матерью) ребенка расторгнут. Сведения о размере полученных
алиментов представляются заявителем лично в течение 5 рабочих дней со дня
регистрации заявления. Отсутствие алиментных отношений является
основанием для отказа в назначении ежемесячной выплаты.
<10> Указывается в случае нахождения заявителя или супруга (супруги)
на длительном стационарном лечении. Сведения о нахождении на стационарном
лечении представляются заявителем лично в течение 5 рабочих дней со дня
регистрации заявления.
<11> Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное
положение" статус "состою в браке".
<12> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в
отдельности.
<13> Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет. Сведения об
обучении ребенка по очной форме обучения представляются заявителем лично
в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления.
<14> Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.
<15> Документы, подтверждающие сведения, указанные в данном разделе,
представляются заявителем лично в течение 5 рабочих дней со дня
регистрации заявления.
Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе
представить документы, подтверждающие:
сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая
доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского)
хозяйства, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением
упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в
качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде
единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности,
патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи.