Приложение N 7. Заявление о предоставлении денежных выплат на содержание ребенка, переданного под опеку, попечительство

Приложение N 7
к приказу Министерства
социальных отношений
Челябинская область
от 23 июня 2023 г. N 347

                                Заявление

   о предоставлении денежных выплат на содержание ребенка, переданного

                        под опеку, попечительство

                                           В ____________________________

                                                 (орган, организация)

                            Прошу назначить:

                   денежные выплаты на опекаемых детей

                         1. Сведения о заявителе

                            Основные сведения

Фамилия                              ______________________________________

Имя                                  ______________________________________

Отчество (при наличии)               ______________________________________

СНИЛС                                ______________________________________

ИНН                                  ______________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем

личность (вид, дата выдачи,

реквизиты) <1>                       ______________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)           ______________________________________

Адрес места жительства <2>           ______________________________________

                         Дополнительные сведения

Контактные данные

(номер телефона, адрес электронной

почты)                               ______________________________________

                    2. Сведения о приемных детях <6>

                            Основные сведения

Фамилия                              ______________________________________

Имя                                  ______________________________________

Отчество (при наличии)               ______________________________________

СНИЛС                                ______________________________________

Гражданство                          ______________________________________

Реквизиты записи акта о рождении     ______________________________________

                                               (номер записи акта)

                                     ______________________________________

                                         (дата составления записи акта)

                                     ______________________________________

                                         (наименование органа, которым

                                          произведена государственная

                                         регистрация акта гражданского

                                                   состояния)

                                     ______________________________________

Запись акта о рождении ребенка была

сделана компетентным органом

иностранного государства <4>

Сведения о документе, удостоверяющем

личность (вид, дата выдачи,

реквизиты) <1>                       ______________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)           ______________________________________

Сведения о родителях ребенка         - умер (умерли);

                                     - лишены родительских прав (ограничены

                                     в родительских правах), признаны

                                     недееспособными (ограниченно

                                     дееспособными), безвестно

                                     отсутствующими или объявлены умершими

                                     по решениям судов;

                                     - оформлен в установленном

                                     законодательством Российской Федерации

                                     порядке документ об обнаружении

                                     найденного (подкинутого) ребенка;

                                     - оформлены в установленном порядке

                                     заявления родителей о согласии на

                                     усыновление (удочерение) ребенка,

                                     помещенного под надзор в организации

                                     для детей-сирот и детей, оставшихся

                                     без попечения родителей;

                                     - находятся под стражей или отбывают

                                     наказание в виде лишения свободы;

                                     - по решению суда установлен факт

                                     отсутствия родительского попечения над

                                     ребенком (в том числе в связи с

                                     болезнью родителей) или исключены

                                     сведения о родителе (родителях) из

                                     записи акта о рождении;

                                     - находятся в розыске

                                     - составлен акт об оставлении ребенка

                                     матерью, не предъявившей документа,

                                     удостоверяющего ее личность, в

                                     медицинской организации, в которой

                                     происходили роды или в которую

                                     обратилась мать после родов;

                                     - в свидетельстве о рождении ребенка,

                                     в строках "Отец" и "Мать" стоят

                                     прочерки.

Прошу назначить на этого ребенка     - денежные средства на содержание;

(выбрать виды выплат)                - денежные средства на реализацию

права бесплатного проезда.

                           Дополнительные сведения

Реквизиты документа об установлении  N _______ дата "___" "__________" 20__

опеки (попечительства)               ______________________________________

                                              (кем принято решение)

Обучается в муниципальных или                        ДА/НЕТ

областных образовательных                     (нужное подчеркнуть)

организациях на территории

Челябинской области по очной форме

обучения <7>

Продолжает обучение в                                ДА/НЕТ

общеобразовательной организации после         (нужное подчеркнуть)

достижения совершеннолетия по очной

форме обучения <8>

   6. Сделайте отметку для определения способа выплаты пособия на ребенка

Прошу денежные средства выплачивать через:

    - кредитную организацию

наименование кредитной

организации                          ______________________________________

БИК кредитной организации            ______________________________________

                                             номер счета заявителя

    - почтовое отделение             _____